Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Многие онкогинекологи рекомендуют всегда выполнять биопсию общих подвздошных лимфоузлов, независимо от глубины инвазии и гистологического строения опухоли. Это мнение аргументируется возможными неточностями инт-раоперационного обследования как относительно гистологического типа, так и глубины инвазии опухоли. В пользу такой точки зрения свидетельствует практика, — в 2-10% опухолей I стадии (G1—3) выявляется метастатическое поражение тазовых лимфоузлов.
366
РазделУ. Онкогинекология
Оперативное лечение может дополняться другими видами адъювантной терапии. После удаления матки и придатков, например, проводится наружное облучение. Как показала практика, такой вариант лечения значительно снижает вероятность рецидивов. Постоперационная лучевая терапия имеет особенное значение в случаях глубокой инвазии, поражения шейки матки и при низкодифференцированных опухолях. Предоперационное облучение эффективно у пациенток с явным поражением эндоцервикса, а также с первичной опухолью больших размеров, способствует уменьшению ее объема и облегчению последующей операции.
Лечение рецидивов карциномы эндометрия в основном гормональное и заключается в применении различных про-гестиновых препаратов в высоких дозах (Депо-Провера, по 400 мг в неделю, в течение как минимум 12 недель; если отмечается положительный эффект — прогестины рекомендуется принимать в более низких дозах пожизненно). Приблизительно у У3 пациенток с рецидивами будет иметь место краткосрочный (< 5 лет) положительный эффект, еще у 15% — долгосрочный (> 5 лет) эффект. Основное достоинство терапии прогестинами в больших дозах — ее минимальные осложнения. Химиотерапия ад-риамицином (доксорубицин) и цисплатином, иногда дает хорошие краткосрочные результаты, но длительные ремиссии наблюдаются редко.
Применение заместительной терапии эстрогенами у пациенток, ранее леченных по поводу карциномы эндометрия, встречает противоречивые мнения специалистов. Последние данные говорят о том, что после излечения высокодифференцированной карциномы, при отсутствии рецидивов в течение 5 лет, можно применять комбинированную заместительную терапию эстрогенами и прогестинами. Однако в каждом отдельном случае надо предварительно тщательно взвесить положительные и отрицательные аспекты такой терапии.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 44А
62-летняя женщина, у которой последние менструации были 7 лет тому назад, обратилась с жалобами на рецидивирующие кровянистые выделения из влагалища в течение двух последних месяцев. Больная имеет 2 детей (39 и 40 лет), отмечает хорошее общее состояние, в настоящее время не принимает никаких лекарств. Первичное физикальное обследование показало, что пациентка имеет средние рост и массу тела и нормальное АД. Гинекологический осмотр в зеркалах выявил некоторую атрофию слизистой влагалища, небольшую гладкую шейку матки и никаких следов крови. При бимануальном обследовании обнаружена матка в положении антефлексии, малых размеров, плотной консистенции, с нормальными придатками. Данные ректовагинального обследования без особенностей, исследование кала на скрытую кровь отрицательное.
Вопросы к примеру 44А
После взятия цитологических мазков с наружной поверхности шейки матки и из цервикального канала, какие еще диагностические исследования надо выполнить?
A. Дождаться результатов цитологического исследования Б. Определить кариопикнотический индекс для оценки эстрогенной насыщенности организма
B. Выполнить УЗИ органов малого таза Г. Выполнить биопсию эндометрия
Д. Произвести кюретаж полости матки Ответ: Г
Данный случай, — появление кровянистых выделений после менопаузы, характеризуется большой вероятностью наличия у пациентки карциномы эндометрия. Несмотря на нормальные результаты первичного обследования, имеется приблизительно 15% риск данного заболевания. Цитологическое исследование в данной ситуации — недостоверный метод диагностики карциномы эндометрия. Нужно обязательно выполнить биопсию эндометрия. Лучше это сделать в амбулаторных условиях. Кюретаж матки после предварительного расширения цервикального канала следует применять в случаях, когда имеют место какие-либо технические препятствия для выполнения простой биопсии, или если результаты биопсии оказываются неопределенными.
Результаты цитологического исследования не внушают опасений. Ответ, полученный при исследовании биоптата, гласит, что взятого материала недостаточно для патоморфологического диагноза. Какой должна быть дальнейшая тактика ведения?
A. Лечение прогестинами: медроксипрогестерон по 10 мг в день в течение 10 дней ежемесячно
Б. Лечение эстрогенами: премарин по 0.625 мг внутрь ежедневно, в сочетании с медроксипрогестероном 2.5 мг внутрь ежедневно
B. Диагностический кюретаж Г. УЗИ органов малого таза
Д. Повторить биопсию эндометрия
Ответ: Б
У данной женщины в постменопаузальном периоде имеется дефицит эстрогенов и причина ее кровотечений —* недостаточное развитие эндометрия. Недостаток ткани слизистой очевиден, поэтому пока нет необходимости повторять биопсию. Терапия прогестинами не поможет и даже может усилить кровотечение. Гормонозаместительная терапия эстрогенами должна остановить кровотечение и оказать благотворное влияние на пациентку, включая положительное действие на факторы риска сердеч-но-сосудистых заболеваний и остеопороз.
