Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Диагностика и лечение
Диагностика гиперплазии эндометрия осуществляется путем гистологической оценки его ткани. Процедура взятия материала легко выполняется одним из атравматичес-ких аспирационных устройств, применяемых в амбулаторных условиях. Обычное цитологическое исследование по Папаниколау ненадежно для диагностики гиперплазии или рака эндометрия. Однако, если в цитологических мазках обнаруживаются атипичные эндометриальные клетки (атипичные железистые клетки неустановленной значимости, — АЖКНЗ), следует предположить возможность данной патологии и провести гистологическое исследование ткани эндометрия. Наиболее типичным показанием к биопсии эндометрия являются аномальные кровянистые выделения, особенно у женщин старше 35лет. После исключения беременности с помощью простого мочевого теста, проводится взятие ткани эндометрия, что обычно выполняется амбулаторно и не причиняет пациентке значительного дискомфорта. Дальнейшая тактика ведения определяется результатом биопсии. Для получения материала эндометрия также могут быть использованы расширение цервикального канала и кюретаж. Но эту операцию применяют в тех случаях, когда взятие биопсии в
амбулаторных условиях оказалось технически затруднительным, или когда амбулаторная биопсия не дает информации для постановки диагноза.
Иногда результат исследования полученного в амбулаторных условиях биоптата эндометрия гласит: «количество ткани недостаточно для диагностики». У женщин в постменопаузе, не получающих заместительные эстрогены, этот ответ вполне приемлем, так как он соответствует предполагаемой атрофии эндометрия. В других случаях, когда есть подозрение на вероятную гиперплазию эндометрия, для исследования большего объема эндометриальной ткани следует использовать расширение цервикального канала и кюретаж. В целом метод амбулаторной биопсии считается достаточным и адекватным для оценки состояния эндометрия. Тем не менее, в каждом конкретном случае возможности самого способа и его результаты должны оцениваться индивидуально и критически.
Еще одним способом оценки состояния эндометрия является гистероскопия. Она позволяет проводить прямой визуальный осмотр эндометрия и направленную биопсию подозрительных участков. Эта методика также дает возможность диагностировать полипы, миомы и различные структурные аномалии полости матки. Данный метод более дорогой и причиняет пациентке больше неудобств, но он обладает определенным преимуществом по сравнению со слепой биопсией, которая способна захватывать только малую часть поверхности эндометриальной полости.
Если гистологическое исследование подтверждает наличие простой (кистозной) или сложной (аденоматозной) гиперплазии, надо начинать консервативное медикаментозное лечение, которое в большинстве случаев включает применение различных форм синтетического прогестерона (прогестина) в дозах, подавляющих и в конечном итоге вызывающих обратное развитие гиперпластических процессов, связанных с эстрогенной стимуляцией. Наиболее распространенная схема лечения: провера (медроксипрогестерона ацетат) по 10 мг в день в течение 10 дней каждый месяц. Терапия прогестинами изменяет ферментные реакции, превращая эндогенный эстрадиол в более слабые эстрогены, а также уменьшает количество рецепторов эстрогенов в железистых клетках эндометрия. В конечном счете прогестины устраняют железистую пролиферацию эндометрия, а если они применяются достаточно долгое время или в достаточно высоких дозах, приводят к атрофии слизистой. Кроме того, при отмене прогестина эндометрий отторгается подобно тому, как это происходит при падении уровня прогестерона в нормальном менструальном цикле (так называемый медикаментозный кюретаж).
Атипическая аденоматозная гиперплазия обычно лечится оперативно с выполнением гистерэктомии, поскольку этот тип гиперплазии часто трансформируется в карциному эндометрия. Принять решение об удалении матки бывает нетрудно, так как большинство пациенток с этой патологией находятся в позднем репродуктивном возрасте или постменопаузе. В отдельных случаях (например, у молодых женщин, которые еще могут захотеть родить ребенка) назначается более длительное лечение прогестинами с целью сохранения матки. До лечения проводится тщательный кюретаж всей полости матки. Стандартная схема может включать депо-медроксипрогестерона ацетат (депо-йро-вера) по 1000 мг в неделю внутримышечно в течение 4 недель, а затем еще 5 месяцев по 400 мг ежемесячно; или мегестрола ацетат (мегаце) по 80 мг в день в течение 6—12 недель. Консервативное лечение по поводу атипической аденоматозной гиперплазии должно сопровождаться повторными исследованиями состояния эндометрия (через 3 месяца после окончания лечения и затем один-два раза в год) для контроля за результатами лечения.
364
РазделУ. Онкогинекология
ЭНДОМЕТРИАЛЬНЫЕ ПОЛИПЫ
Большинство эндометриальных полипов представляют собой очаговый, четко локализованный доброкачественный гиперпластический процесс. Их гистологическая структура весьма характерна и они обычно сочетаются с эндометриальной гиперплазией разных типов или даже с карциномой эндометрия. Чаще всего полипы возникают в периме-нопаузальном или раннем постменопаузальном периоде, когда из-за хронических ановуляций действие яичниковых эстрогенов ничем не компенсируется. Наиболее типичный симптом — аномальные кровянистые выделения. Маленькие полипы часто обнаруживаются в материале, полученном при биопсии или кюретаже, которые проводятся для определения причины кровотечений. Изредка большой полип пролабирует в шеечный канал и пациентка начинает жаловаться не только на кровянистые выделения, но и на тупые боли внизу по средней линии живота. Источником болей является медленно расширяющаяся и сглаживающаяся шейка матки. Иногда, проводя осмотр в зеркалах, врач неожиданно видит такую необычную картину. В этих случаях полип следует удалить хирургическим путем. Это уменьшит кровопотерю и предупредит инфицирование открытой эндометриальной поверхности. Менее 5% полипов подвергаются малигнизации, и, если это происходит, могут обнаруживаться любые гистологические варианты карциномы эндометрия. У женщин постменопаузального возраста полипы чаще сочетаются с карциномой эндометрия, чем у женщин репродуктивного возраста.
