Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Вопросы к примеру 43Б
Что нужно непременно включить в схему лечения этой пациентки?
A. Длительное применение прогестинов Б. Назначение агонистов ГТРГ
B. Расширение цервикального канала и кюретаж полости матки
Г. Полная трансабдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия Д. Трансвагинальная гистерэктомия
Ответ: Г
У пациентки имеются характерные признаки саркомы матки. Пациентка находится в постменопаузальном возрасте и поэтому у нее мала вероятность эндогенной стимуляции существовавшей ранее миомы. Тот факт, что полтора года назад при обследовании все было нормально, а в настоящий момент матка значительно увеличена, должен сильно насторожить врача. Учитывая возраст пациентки, следует предполагать высокую вероятность маточной лейомиосаркомы. Хотя данные, полученные с помощью методов визуализации, могут оказаться полезными, в данном случае необходимо и гистологическое исследование эндометрия. Наилучшим способом лечения данной пациентки является полное удаление матки и придатков.
Глава 44
ГИПЕРПЛАЗИЯ И РАК ЭНДОМЕТРИЯ
Карцинома эндометрия — наиболее распространенное злокачественное заболевание половых путей. Каждый год выявляется приблизительно 35 тысяч новых случаев заболевания. Она считается самым ярким примером «эстрогенозависимой» опухоли. К счастью, это заболевание обычно проявляется рано, вынуждая женщин обращаться с жалобами на те или иные формы аномальных кровянистых выделений, особенно постменопаузальные кровотечения. Выявление заболевания путем гистологического исследования эндометрия отличается высокой точностью и его нужно широко использовать при обследовании пациенток высокого риска. К факторам риска развития эндометриальной карциномы относятся клинические состояния, сопровождающиеся повышением эстрогенной насыщенности организма. Ранняя диагностика и адекватное хирургическое лечение позволяют добиться отличных показателей выживаемости.
Карцинома эндометрия может представлять собой конечную стадию предшествующих предраковых изменений, включая атипичные гиперплазии и/или интраэпителиальную неоплазию эндометриальной выстилки. В этой главе описывается целый ряд аномальных изменений эндометрия, от простой гиперплазии до инвазивной аденокарциномы.
Таблица 44.1.
Источники эстрогенов
Эндогенные
Железистые
Эстрадиол (яичник)
Эстрон (яичник)
Периферические Эстрон (жировая ткань, превращение андростендиона) Опухоли
Гранулезных клеток яичника (редкая опухоль)
Экзогенные Лекарственные средства
Конъюгированные эстрогены (главным образом эстрон) Лиофилизированный эстрадиол Кожные эстрогенсодержащие мази и пластыри Вагинальные кремы
Основным патофизиологическим процессом, лежащим в основе развития как гиперплазии эндометрия, так и карциномы считается чрезмерный рост эндометрия в ответ на эстроген-доминантное гормональное воздействие. Источник эстрогенов может быть железистым (яичники), или нежелезистым (периферическое превращение или экзогенный источник) (Табл. 44.1). Как описывается ниже, гиперплазия эндометрия может начинаться с простой пшерпла-стической реакции, претерпевать атипичные превращения и заканчиваться явными карциноматозными изменениями. Эндометриальная гиперплазия чаще возникает у женщин в период перименопаузы, когда прекращаются регулярные овуляции, и в постменопаузе. В постменопаузе эндометрий не только подвергается остаточной стимуляции эстрогенами яичников, но также эстрогенами, возникшими путем превращения андрогенных предшественников в периферических жировых депо (превращение андростендиона в эстрон — основной источник эндогенного эстрогена у женщин в постменопаузе). По этой причине тучные женщины имеют более высокий риск развития гиперплазии и карциномы эндометрия.
Приблизительно три четверти карцином эндометрия выявляется в постменопаузе. Из оставшихся случаев рака эндометрия большинство приходится на период перименопаузы, когда прекращаются овуляции, а меньшая часть случаев возникает у более молодых пациенток с хроническими ановуляциями.
ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
Взаимосвязь между продукцией эстрогенов и ростом (пролиферацией) эндометрия очевидна. Пролиферация эндометрия представляет собой нормальную часть естественного менструального цикла и происходит во время фолликулярной или эстроген-доминирующей фазы. При продолжительной эстрогенной стимуляции за счет эндогенной выработки гормонов или экзогенного их введения простая пролиферация переходит в гиперплазию эндометрия (рис. 44.1). Эндометриальная гиперплазия является «аномальной пролиферацией как железистых, так и стромальных элементов слизистой с нарушением их гистологической архитектоники». Истинная пролиферация эндометрия — это простое избыточное распространение нормальных клеток слизистой, тогда как гиперплазия имеет специфические
361
362
Раздел V. Онкогинекология
Аденоматозная гиперплазия Атипичная аденоматозная ги- Рак эндометрия
перппазия
Рисунок 44.1. Гистологические изменения эндометрия: от пролиферации до карциномы
