Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Лечение
Как только диагноз инвазивной карциномы подтвержден гистологически, необходимо направить пациентку на консультацию к онкогинекологу для соответствующего хирургического и/или лучевого лечения.
Основу лечения рака шейки матки составляют радикальное хирургическое вмешательство и/или облучение тазовых органов. В целом, оперативное лечение показано для большинства пациенток с I стадией заболевания и некоторым пациенткам со II стадией при ограниченности и небольшой распостраненности патологического процесса. Радикальная хирургическая операция состоит в радикальной гистерэктомии с удалением всех очагов поражения, то есть не только самой шейки матки, но и всех прилегающих пара-цервикальных, параметральных тканей и влагалища. Следует отметить, что хирургическое удаление локальных и регионарных лимфатических узлов (тазовая лимфаденоэк-томия) является важной частью радикального оперативного лечения. Наличие или отсутствие элементов опухоли в удаленных лимфатических узлах частично определяет стадию поражения и необходимость дальнейшего лечения — лучевого или химиотерапии. Следует подчеркнуть, что простая гистерэктомия с удалением шейки является неадекватным лечением инвазивного рака шейки матки. Молодым женщинам, которые подвергаются оперативному
Рисунок 42.6. Лучевая терапия при раке шейки матки.
А. Внутривлагалищные и внутриматочные аппликаторы вводятся для облучения влагалища, шейки и тела матки. Б. Наружное излучение направляется на пути лимфатического метастазирования опухоли.
Глава 42. Дисплазия и рак шейки матки
353
лечению, желательно сохранить яичники, обеспечивающие эндогенную секрецию эстрогенов. Сохранение яичников не представляет дополнительного риска для пациенток, так как рак шейки матки не метасгазирует в структуры придатков и не является эстрогенозависимым.
Лучевая терапия применяется у пациенток с IB стадией или со НА стадией, если операция этим пациенткам по каким-либо причинам противопоказана, а также у всех пациенток с распостраненным процессом. В основе лучевой терапии при прогрессирующих стадиях заболевания лежит вероятность более обширного поражения регионарных лимфоузлов. Даже при III стадии, с распространением опухоли до боковых стенок таза, примерно треть пациенток может быть излечена с помощью одной только лучевой терапии. У большинства пациенток используются как внешнее облучение высокими дозами, так и внутриполостное облучение. Внутриматочные и внутривлагалищные аппликаторы, содержащие радиоактивные источники, при необходимости вводятся непосредственно в матку, шейку, влагалище, а наружные пучки излучения направляются вдоль лимфатических путей метастазирования рака шейки матки (рис. 42.6).
К счастью, соседние органы, такие, как мочевой пузырь и дистальная часть толстой кишки, хорошо переносят облучение, без значительных побочных эффектов. Дозы облучения подбираются индивидуально для каждой пациентки, чтобы дать максимальную лучевую нагрузку на саму опухоль и возможные зоны ее распространения, и в то же время свести до минимума облучение прилегающих непораженных тканей; К осложнениям лучевой терапии относятся лучевые циститы и проктиты, которых можно избежать при правильном подборе дозы облучения. Другими, более редкими осложнениями являются свищи тонкого кишечника, кишечная непроходимость или трудно поддающиеся лечению геморрагические проктиты или циститы. Нужно помнить, что повреждения и фиброз тканей, вызванные лучевой терапией, прогрессируют в течение многих лет, и эти явления могут осложнить состояние пациентки в отдаленном периоде.
Большинство авторов полагают, что на ранних стадиях заболевания радикальное хирургическое удаление опухоли и тазовая лимфаденоэктомия имеют явные преимущества перед лучевой терапией. Эти преимущества включают возможность сохранения функции яичников у молодых женщин, сохранение сексуальной функции и отсутствие отдаленных осложнений лучевой терапии. С другой стороны, радикальные операции на тазовых органах сопряжены с послеоперационными осложнениями, такими, как кровотечения, повреждение периферической иннервации мочевого пузыря и формирование свищей влагалища и мочевыводящих путей. Каждой пациентке нужно разъяснить преимущества и факторы риска при каждом виде лечения, и тактика лечения должна планироваться индивидуально в зависимости от решения пациентки.
Наблюдение за пациентками по окончании курса лечения следует проводить онкогинекологу, который будет руководствоваться при этом общепринятыми правилами. В большинстве онкологических центров и клиник пациентки наблюдаются 5 лет. 90% рецидивов заболевания возникают именно в этот период времени. В таблице 42.6 показана 5-летняя выживаемость при различных стадиях рака шейки матки.
Процент излечиваемости при рецидивах заболевания довольно мал. Большинство химиотерапевтических методик имеют ограниченную эффективность и в основном применяются с паллиативной целью. Прицельное «точечное» облучение очагов рецидивов дает незначительный эффект. В случаях центральных рецидивов, т. е. рецидивов заболе-
