Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
РАК ВУЛЬВЫ
Карцинома вульвы составляет примерно 4% всех гинекологических злокачественных заболеваний, причем в 90% случаев эти карциномы бывают плоскоклеточными. Типичными пациентками являются женщины в постменопаузальном возрасте, чаще между 65 и 70 годами. Наиболее частой жалобой является зуд вульвы. Кроме того, пациентки могут отмечать красноватые или белесоватые, изъязвленные или экзофитные поражения, располагающиеся преимущественно на задних двух третях любой из больших половых губ. Даже при отсутствии экзофитных изъязвлений в этой возрастной группе пациенток необходимо проведение биопсии, если есть жалобы на какие-либо вульварные симптомы. Лечение таких пациенток часто запаздывает, так как пациентки этого возраста неохотно обращаются к врачам, а врачи, в свою очередь, оценивая жалобы, неохотно и нечасто прибегают к биопсии вульвы для уточнения диагноза.
Хотя специфическая этиология рака вульвы неизвестна, показано, что он может быть результатом прогрессирующих предшествующих интраэпителиальных поражений, включая обусловленные воздействием некоторых штаммов вируса папилломы человека.
Течение
Плоскоклеточная карцинома вульвы обычно остается локализованной в течение длительного времени, а затем метастазирует преимущественно в регионарные лимфатические узлы, включая паховые и бедренные. Поражения диаметром более 2 см и глубиной более 0.5 см имеют повышенную способность давать узловые метастазы. Общая частота метастатического поражения лимфатических узлов составляет примерно 30%. Поражения, располагающиеся на передней трети вульвы, могут распространяться на глубокие лимфоузлы таза, в обход регионарных паховых и бедренных лимфатических цепей.
Обследование
После того, как проведена биопсия подозрительных очагов и подтвержден диагноз инвазивной плоскоклеточной карциномы вульвы, должны быть проведены дополнительные исследования, включая рентгенографию грудной клетки и внутривенную пиелографию. При поражениях, расположенных возле уретры и/или в области ануса или промежности, необходимо выполнить, соответственно, цистоскопию и ректороманоскопию.
В 1988 году Федерация гинекологии и акушерства (Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) предложила
340
Раздел\/. Онкогинекология
классификацию стадий рака вульвы (табл. 41.3). В основу определения стадии положено патоморфологическое исследование удаленной опухоли вульвы и региональных лимфатических узлов. Переход от клинического деления на стадии к данной хирургической классификации был необходим ввиду того, что клиническая оценка этого заболевания была подвержена многим ошибкам, в частности при оценке поражения паховых и бедренных лимфоузлов.
Лечение
Хотя основным способом лечения инвазивной карциномы вульвы является хирургический, в последние годы предпринимаются усилия, чтобы разделить пациенток по лечебным категориям с целью уменьшения числа радикальных хирургических вмешательств без ухудшения при этом показателей выживаемости. Поэтому не всем пациенткам проводится радикальная вульвэктомия с двусторонним удалением лимфоузлов. Принципы индивидуализированного подхода к лечению состоят в следующем.
• Проведение щадящих операций у пациенток с единичным очагом поражения.
• Отказ от рутинной тазовой лимфаденэктомии.
• Отказ от удаления паховых лимфоузлов при односторонних поражениях глубиной менее 1 мм.
• Отказ от удаления паховых лимфоузлов с противоположной стороны при односторонних поражениях типа Т1 в случае интактности лимфоузлов на стороне поражения.
• Выполнение отдельных паховых разрезов при необходимости удаления паховых лимфоузлов с обеих сторон.
• Использование послеоперационного облучения для уменьшения частоты рецидивов в паховых лимфоузлах при наличии двух или более пораженных паховых лимфоузлов.
Дополнительная химиотерапия в случае возникновения рецидива имеет ограниченное значение.
Прогноз
Скорректированный показатель пятилетней выживаемости для карциномы вульвы составляет примерно 70%, но он повышается примерно до 90% если у пациентки ко времени первого хирургического вмешательства нет поражения паховых и бедренных лимфоузлов. Если обнаруживаются метастазы в региональных лимфоузлах, выживаемость резко снижается — до 20% при поражении глубоких тазовых лимфоузлов.
Таблица41.3.
Классификация карциномы вульвы (FIGO)
Стадия 0 Т is Стадия I Т1 N0 МО Стадия II Т2 N0 МО Стадия III ТЗ N0 МО Т1 N1 МО Т2 N1 МО ТЗ N1 МО Стадия IYA Т1 N2 МО Т2 N2 МО
ТЗ N2 МО Т4 любая N МО Стадия IVB Любая Т Любые N, Ml
Карцинома in situ; интраэпителиальная карцинома
Опухоль в области вульвы и/или промежности; <2 см в наибольшем измерении; лимфоузлы не пальпируются Опухоль в области вульвы и/или промежности; >2 см в наибольшем измерении; лимфоузлы не пальпируются Опухоль любых размеров с ...
1) распространением на нижнюю часть уретры и/или влагалище или анус, и/или...
2) односторонним поражением региональных лимфоузлов
Опухоль распространяется на какую-либо из следующих структур:
верхнюю часть уретры, слизистую мочевого пузыря, слизистую прямой кишки, тазовые и/или регионарные лимфоузлы с обеих сторон
