Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
У женщин с дефицитом эстрогенов, обусловленным овариальной недостаточностью, обычно отмечаются приливы жара, что нехарактерно для случаев дефицита эстрогенов, вызванной гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Это — важная отличительная особенность для дифференциальной диагностики. Причины недостаточности яичников приведены в таблице 36.3. Более подробно они описаны в главе 37.
Нарушение проходимости половых путей
Нарушение проходимости половых путей препятствует выделению менструальной крови даже при произошедшей овуляции. Большинство случаев обструкции обусловлено врождённой патологией развития и канализации мюллеро-вых протоков. Заращенная девственная плева или отсутствие матки и/или влагалища — наиболее частые аномалии, приводящие к первичной аменорее. После хирургической коррекции данных аномалий далеко не всегда восстанавливаются менструации и фертильность.
Спаечный процесс в полости матки (синдром Ашермана) является наиболее частой причиной вторичной аменореи анатомического характера. Женщины, которым производилось расширение и юоретаж (РиК) полости матки для удаления остатков продуктов беременности, подвергаются риску развития данного осложнения. Сращения эндометрия могут развиваться после инфекционного процесса в полости матки. Легкая степень синдрома Ашермана может излечиваться хирургически, путем лизиса спаек в процессе РиК или шстероскопии. Однако тяжелые случаи заболевания часто рефрактерны к подобному лечению. Хирургический метод надо дополнять назначением эстрогенов, которые стимулируют регенерацию эндометрия, способного «прикрыть» повреждения, являющиеся результатом хирургического вмешательства.
Лечение аменореи
Для того, чтобы лечение было эффективным, очень важно точно установить причину аменореи. При гипотала-мической функциональной аменорее необходимо устранить причину заболевания (см. табл. 36.1). Одновременно с восстановлением менструальных выделений, как правило, удается восстановить овуляторную функцию. Если причиной аменореи являются опухоли центральной нервной системы, больные подлежат хирургическому лечению в индивидуальном порядке. Опухоли центральной нервной системы часто бывают доброкачественными и нет необходимости их удалять. Гиперпролактинемия, обусловленная некоторыми аденомами гипофиза, проявляется аменореей и галактореей. Около 80% опухолей гипофиза секретиру-ют пролактин, вызывая галакторею. Для их лечения применяется допаминовый агонист бромокриптин (парлодел). Овуляцию можно вызвать с помощью назначения гонадотропинов (см. главу 38).
Пациентки с обструкцией половых путей нуждаются в хирургическом лечении с целью формирования влагалища или восстановления целостности полового тракта. При отсутствии матки восстановить менструации невозможно.
Ранняя недостаточность яичников требует заместительной терапия экзогенными эстрогенами. Методы гормональной заместительной терапии обсуждаются в главе 37.
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Отсутствие овуляций проявляется или аменореей, или нерегулярными маточными кровотечениями. Нерегулярные кровотечения, не связанные со структурными повреждениями матки, называются дисфункциональными маточными кровотечениями.
Глава 36. Аменорея и дисфункциональные маточные кровотечения
305
У женщин с аменореей овуляций не бывает совсем, а у женщин с дисфункциональными кровотечениями они периодически возникают. Казалось бы, менее глубокая причина вызывает более тяжелые последствия в виде тяжелых обильных маточных кровотечений. Как два таких разных состояния могут иметь одну причину? Все дело в уровнях эстрогенов. У женщин с аменореей без нарушения проходимости половых путей имеется недостаток эстрогенов. Их недостаточно для стимуляции роста и развития эндометрия. Следовательно, состояние эндометрия не позволяет возникнуть маточному кровотечению. Наоборот, женщины страдающие дисфункциональными маточными кровотечениями находятся в состоянии хронической эстрогенной стимуляции. У них имеется постоянная нециклическая гиперконцентрация эстрогенов, которая стимулирует рост и развитие эндометрия. Из-за отсутствия овуляции эндометрий не претерпевает изменений, обусловленных действием прогестерона. В итоге возникает несоответствие между разросшимся эндометрием и возможностями его кровоснабжения, что ведет к отторжению слизистой матки.
Частота и объем маточных кровотечений зависят от степени эстрогенной насыщенности плазмы крови и соответствующей стимуляции эндометрия. При хронической стимуляции эндометрия эстрогенами с остносительно низким их содержанием в крови эпизоды дисфункциональных маточных кровотечений возникают редко и кратковременны. Чем выше концентрация гормонов, тем более частыми и обильными будут эти кровотечения. Возможны случаи, когда кровотечения приобретают характер профузных, что требует госпитализации и проведения интенсивной терапии. Необходимый объем интенсивной помощи может включать и чисто медикаментозное лечение, и, в случае его неэффективности, — хирургическое вмешательство (расширение цервикального канала и кюретаж стенок полости матки) для быстрого удаления источника кровотечения.
