Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
A. Отправить пациентку домой и сказать ей, что когда и как она с мужем занимаются сексом — это их личное дело, а не ваше
Б. Произвести осмотр, как обычно при изнасиловании
B. Известить полицию
Г Вызвать психиатра, поскольку пациентка неадекватно реагирует на изнасилование
Ответ: Б и В
В некоторых штатах закон считает, что муж не может изнасиловать жену (по сути в глазах закона жена является сексуальной собственностью мужа). Но по законам других штатов, половой акт, совершенный без согласия, и есть насилие. В любом случае, юридическое толкование случившегося должно производиться не врачами, а полицией, которая должна быть извещена. Можно разделять мнение пациентки, хотя все же следует попытаться убедить ее в обратном, но тем не менее надо известить полицию, потому что произошло преступление и потому, что неизвестна ситуация у нее дома, особенно в отношении безопасности детей.
РАЗДЕЛ IV: РЕПРОДУКТИВНАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ И ПРОБЛЕМЫ БЕСПЛОДИЯ
Глава 34
РЕПРОДУКТИВНЫЙ цикл
В женском репродуктивном цикле вслед за овуляцией, если не происходит оплодотворения, в обязательном порядке следует менструальное кровотечение. Такая периодическая последовательность устанавливается в период полового созревания в возрасте около 13 лет и продолжается до времени менопаузы в возрасте около 50 лет. Регулярный, предсказуемый репродуктивный цикл обычно устанавливается к 15 годам и длится до 45 лет. Таким образом женщина почти 30 лет обладает оптимальной репродуктивной функцией. У здоровых женщин продолжительность репродуктивного цикла составляет около 28 дней. Большинство женщин имеют 13-14 овуляций в год, если они не беременеют, не кормят грудью или не применяют пероральные контрацептивы.
Репродуктивный цикл зависит от циклического взаимодействия между гипоталамическим гонадотропин-рили-
Рисунок 34.1. Циклические взаимодействия между гипоталамусом, гипофизом и яичниками.
зинг гормоном (ГГРГ), гипофизарными гонадотропинами (фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизи-рующий гормон (ЛГ)) и половыми стероидными гормонами ячников (эстрадиол и прогестерон). Через негативные и позитивные механизмы обратной связи эти гормоны стимулируют овуляцию, облегчают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки (концептуса) и вызывают менструацию. Механизмы обратной связи между гипоталамусом, гипофизом и яичниками изображены на рис. 34.1. Если уровень одного (или более) из вышеперечисленных гормонов оказывается постоянно повышенным или пониженным в течение какого-то промежутка времени — это нарушает репродуктивный цикл и приводит к прекращению овуляций и менструаций. Для определения причин женского бесплодия важно определить, какие именно гормоны вырабатываются в избытке или недостатке.
СЕКРЕЦИЯ ГИПОТАЛАМИЧЕСКОГО ГГРГ
Гипоталамический ГТРГ (декапептид) секретируется в пульсирующем режиме в ядрах гипоталамуса (nucleus arcua-tus). Гипоталамус работает как дугообразная часовая пружина или генератор импульсов репродуктивных часов. Хирургическое удаление этих ядер у животных нарушает функцию яичников. Тот же эффект дает длительная инфузия агонистов ГТРГ. Функция яичников может быть восстановлена прерывистым введением ГТРГ с интервалами 70— 90 минут. Механизм стимуляции секреции ГТРГ неизвестен, однако установлена зависимость выделения ГТРГ от действия эстрадиола и катехоламиновых нейромедиаторов. Влияние последних позволяет объяснить влияние на репродуктивный цикл психоэмоциональных факторов. ГТРГ достигает передней доли гипофиза через гипоталамо-гипо-физарное портальное венозное сплетение. Секреция гипофизарных гонадотропинов стимулируется и регулируется пульсирующей секрецией ГТРГ.
СЕКРЕЦИЯ ГИПОФИЗАРНЫХ ГОНАДОТРОПИНОВ
Гипофизарные гонадотропины, ФСГ и ЛГ, являются белковыми гормонами и их образование происходит в передней доле гипофиза. Выделение данных гормонов тоже происходит в пульсирующем режиме, совпадающем с выбро-
289
290
Раздел IV. Репродуктивная эндокринология и бесплодие
сами ГТРГ. Величина секреции и уровень выделения ФСГ и/или ЛГ в большой степени зависят от уровня содержания стероидных гормонов яичников и других яичниковых факторов. Когда у женщины отмечается относительная недостаточность эстрогенов, основным секретируемым гонадотропином будет ФСГ. После того, как яичник ответил на действие ФСГ и продуцировал эстрадиол, механизм отрицательной обратной связи ингибирует секрецию ФСГ и усиливает секрецию ЛГ. Эти особенности рассматриваются более подробно и в деталях в разделе, посвященном фазам репродуктивного цикла.
СЕКРЕЦИЯ ЯИЧНИКОВЫХ половых СТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ
Яичниковые фолликулы отвечают на действие гипофизарных гонадотропинов синтезом основных яичниковых гормонов — эстрадиола и прогестерона. Увеличение уровня эстрадиола через механизм отрицательной обратной связи действует на гипофиз, уменьшая секрецию ФСГ и увеличивая секрецию ЛГ. Значительный выброс ЛГ известен как ЛГ-пик, вызывающий овуляцию — выброс яйцеклетки из яичникового фолликула, который после овуляции превращается в желтое тело и начинает вырабатывать прогестерон.