Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Бекманн Ч.Р. -> "Акушерство и геникология" -> 237

Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.

Бекманн Ч.Р. Акушерство и геникология — М.: Мед.лит., 2004. — 548 c.
Скачать (прямая ссылка): akusherstvoigenikologiya2004.djvu
Предыдущая << 1 .. 231 232 233 234 235 236 < 237 > 238 239 240 241 242 243 .. 323 >> Следующая

Радикальное хирургическое лечение эндометриоза проводится в тех случаях, когда болезнь имеет столь обширный характер, что щадящее хирургическое или медикаментозное лечение невозможно, или когда пациентка не планирует беременность и роды и стремится к окончательному излечению. Радикальное хирургическое лечение включает тотальную трансабдоминальную гистерэктомию, двустороннюю сальпингоофорэктомию, лизис спаек и удаление всех эндо-метриоидных имплантатов. Предварительно пациентке надо убедительно объяснить, что такое лечение полностью лишит ее возможности забеременеть в будущем. Учитывая полное удаление ткани яичников, даже какой-либо оставшийся очаг эндометриоза не будет стимулироваться эндогенными гормонами. Иногда у молодых пациенток можно оставить ткань яичников, что позволит избежать длительной заместительной терапии эстрогенами. Но при этом врач и пациентка должны хорошо понимать, что если заболевание рецидивирует, то понадобится повторная операция и удаление оставшихся яичников.
После радикальной хирургической операции не следует опасаться проведения заместительной терапии эстрогенами из-за риска рецидива эндометриоза. Такая вероятность очень мала и не сравнима с угрозой других нарушений, связанных с длительной эстрогеновой недостаточностью, например, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 32А
22-летняя пациентка обратилась по поводу бесплодия. Она и ее муж в течение 17 месяцев безуспешно пытались достигнуть зачатия. У нее в анамнезе один искусственный аборт в возрасте 16 лет и два эпизода воспаления тазовых органов, лечение которых проводилось стационарно. Она отмечает значительный дискомфорт во время менструаций и боли во время полового акта, когда половой член «входит слишком глубоко». При обследовании обнаружено, что матка повернута назад и несколько фиксирована. Движения маткой и шейкой матки умеренно болезненны. Имеется двухстороннее утолщение придатков.
Вопросы к примеру 32А
Какой диагноз наиболее вероятен?
A. Острое воспаление органов малого таза Б. Эндометриоз
B. Первичная дисменорея
Г. Спаечный процесс в малом тазу после предшествующих воспалений
Ответ: Г
284
Раздел III. Гинекология
Исходя из анамнестических данных, у этой пациентки наиболее вероятен неактивный спаечный процесс как результат перенесенных воспалений органов малого таза. В настоящее время у нее нет никаких симптомов острой инфекции в малом тазу. Анамнез и результаты обследования дают достаточно оснований предполагать вторичный, а не первичный характер дисменореи. Эндометриоз также мог бы быть причиной поворота матки кзади и симптомов дис-пареунии, но нет данных других методов исследования в пользу этого заболевания.
Что лучше всего рекомендовать данной пациентке?
A. Трансабдоминальную гистерэктомию Б. Искусственное оплодотворение
B. Лечение даназолом
Г. Диагностическую лапароскопию Д. Наблюдение
Ответ: Г
Наиболее вероятный диагноз в данном случае на основании данных анамнеза и физикального обследования — спаечная болезнь органов малого таза. Но его подтверждение, равно как и менее вероятного эндометриоза, возможно лишь при прямой визуализации. Только при точно установленном диагнозе можно назначать соответствующее лечение. Диагностическая лапароскопия выявила эн-дометриоидное поражение крестцово-маточных связок, придатков и прилежащих тканей. Биопсия одного из имплантатов подтвердила диагноз.
Наилучшим способом лечения для данной пациентки будет:
A. Радикальная операция Б. Наблюдение
B. Медикаментозное лечение Г. Щадящая операция
Д. Ничего из вышеперечисленного
Ответ: В и Г
Поскольку пациентка планирует деторождение, ей следует провести медикаментозное лечение. Можно прибегнуть и к щадящему хирургическому лечению, причем характер и объем операции будут зависеть от распростра-
ненности и локализации патологических очагов, обнаруженных во время операции.
Пример 32Б
38-летняя пациентка пришла для обследования перед вступлением в брак. Она никогда не беременела, пользуется для контрацепции диафрагмой. В последние 3-4 года у нее появились и все усиливаются симптомы дисменореи. Они больше не устраняются, как ранее, с помощью ибупрофена. Перед свадьбой она также хотела бы проверить, как располагается диафрагма, так как в последнее время «она вызывает дискомфорт в области таза и прямой кишки». При обследовании обнаружены болезненность при движении шейкой матки и утолщение маточнокрестцовых связок. Заподозрен эндометриоз.
Что нужно посоветовать этой пациентке?
A. Как можно быстрее забеременеть
Б. Перейти на оральные контрацептивы, что может принести ей пользу
B. Не предпринимать никакого лечения до тех пор, пока не будет проведена диагностическая операция
Г. Начать лечение с помощью агонистов ГТРФ еще до вступления в брак Д. Пока не требуется никакого лечения
Ответ: Б
Хотя у данной пациентки высока вероятность проблем с зачатием, решение иметь ребенка должна принимать сама пациентка и ее партнер/супруг, а не врач. Для того, чтобы предварительный диагноз эндометриоза стал окончательным, следует добиться визуализации специфических очагов при лапароскопии или лапаротомии и, что еще предпочтительнее, — гистологического подтверждения. Однако и на основе предположительного диагноза можно предпринимать некоторые меры. Поскольку у пациентки есть некоторые жалобы, ее состояние можно облегчить с помощью оральных контрацептивов, применение которых в этом возрасте сопряжено с определенным риском, а если пациентка курит — противопоказано. Агрессивную терапию агонистами ГТРФ или даназолом следует отложить до тех пор, пока диагноз не будет точно установлен путем лапароскопии.
Предыдущая << 1 .. 231 232 233 234 235 236 < 237 > 238 239 240 241 242 243 .. 323 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed