Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
10* Зак. 954
282
Раздел III. Гинекология
Применение только одного прогестина непосредственно подавляет выделение гонадотропинов и, таким образом, стероидогенез в яичниках. Прогестины также прямо угнетают эндометрий матки и эндометриальных имплантатов (рис. 32.2).
Прогестины могут назначаться как внутрь, так и парентерально (например, провера [медроксипрогестерон ацетат] внутрь по 20-40 мг в день; ДепоПровера [депомедрокси-прогестерон ацетат] в/м по 100 мг каждые 2 недели, 8 недель; затем по 200 мг 1 раз в месяц).
Применение даназола (производного 17 сх-этинил тестостерона) вызывает состояние «псевдоменопаузы». Дана-зол подавляет выброс как лютеинизирующего (ЛГ), так и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), в результате чего яичники больше не продуцируют эстрогены и прогестерон, стимулирующие развитие эндометриоза. При дозировке 800 мг в день аменорея появляется через 4—8 недель после начала лечения. Достигается желаемая атрофия эндометриальных тканей, но пациентка одновременно начинает испытывать вазомоторные расстройства и другие симптомы гипоэстрогении.
Несмотря на термин псевдоменопауза, в отличие от физиологической менопаузы, уровнй ФСГ и ЛГ снижаются, а не повышаются (рис. 32.4). Побочные эффекты даназола связаны с его гипоэстрогенным и андрогенным свойствами и включают появление угрей (15-20%), появление кровянистых выделений и кровотечений (10%), приливы жара (15%), жирность кожи, рост волос на лице, снижение либидо, атрофические вагиниты (5%) и огрубение голоса. Заметно меняется метаболизм липопротеинов, включая 60% уменьшение уровня холестерина, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а также 40% уменьшение содержания липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Даназол уст-
раняет симптомы эндометриоза примерно у 80% пациенток. В течение года после прекращения лечения у 5-20% пациенток отмечаются рецидивы заболевания.
Для лечения эндометриоза с успехом применяются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (гонадолиберина), такие как леупролид ацетат, нафарелин ацетат и госерелин ацетат. При этом отмечается заметное подавление уровней ФСГ и Л Г, а побочные эффекты не сколь выражены, как при приеме даназола. Однако, данная терапия весьма дорогостояща и к тому же требует парентерального введения препаратов. Опробованы различные методики лечения (ежедневные инъекции, ежемесячные дозы, эндоназальные спреи), которые оказались эффективными для снижения функции гипофиза. Наиболее распространены следующие режимы: леупролид ацетат по 0.5—1.0 мг в день подкожно в течение 6 месяцев или в виде депо, каждые 28 дней; нафарелин ацетат по 200 мг аэрозоля в одну ноздрю по утрам и столько же в другую ноздрю вечером в течение 6 месяцев; госерелин ацетат по 3.6 мг в/м каждые 28 дней в течение 6 месяцев. Эффективность каждого из этих препаратов сопоставима с эффективностью даназола.
Для лечения дисменореи, обусловленной эндометриозом используют нестероидные противовоспалительные средства, т.к. при эндометриозе обнаруживается повышение содержания простагландинов в тканях тазовых органов и перитонеальной жидкости.
Хирургическое лечение
В зависимости от объема хирургическое лечение эндометриоза можно разделить на щадящее и радикальное. Щадящее оперативное лечение включает иссечение, каутеризацию или абляцию (с помощью лазера или элекгроножа) видимых очагов эндометриоза при сохранении матки и других
Длительное подавление секреции гонадотропинов
мМЕ/мл
100 пг/мл
нг/мл
Эстроген
Прогестерон
Активность экзогенного прогестина
? 50-
Эндогенные стероиды Эстроген Прогестерон
10 2
Атрофия эндометрия с эпизодическими кровотечениями
Дни
28
Рисунок 32.3. Лечение эндометриоза прогестином.
Глава 32. Эндометриоз
283
мМЕ/мл
500 пг/мл
; 250
нг/мл
Эндогенные стероиды
Эстроген
А_________
Прогестерон
Дни
28
10 з
3
о
плюс уменьшение признаков и симптомов эндометроза
Рисунок 32.4. Лечение эндометриоза даназолом. Даназол подавляет высвобождение гонадотропинов и, таким образом, стероидогенез в яичниках.
репродуктивных органов для возможной последующей беременности. Щадящая операция часто проводится в процессе первичного установления диагноза. Выполняя первичную лапароскопию по поводу болей или бесплодия, хирург обычно пытается удалить видимые очаги эндометриоза. Если обнаружен обширный процесс, щадящее хирургическое лечение должно включать лизис спаек, удаление активных эндометрио-идных очагов и, возможно, реконструкцию репродуктивных органов. Успех такой тактики определяется тяжестью заболевания в момент хирургического лечения. Обычно оперативный метод дополняется медикаментозным. Лекарственная терапия проводится либо перед операцией для уменьшения количества эндометриоидной ткани, с которой предстоит иметь дело хирургу, либо после операции для улучшения процесса заживления и предупреждения рецидива. После щадящего хирургического лечения беременность вполне возможна. Практика показывает, что при средней степени тяжести эндометриоза вероятность наступления беременности достигает 60%.
