Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Таблица 31.1.
Характерные признаки неудержания мочи
Признаки Неудержание при стрессе Неудержание при позывах Неудержание при переполнении
Сопутствующие симптомы Нет (иногда чувство тяжести в Внезапные позывы, никтурия Чувство полноты, тяжести
тазу)
Объем вытекающей мочи Небольшой; струйкой Большой; полное опорожне Небольшой; по каплям
ние
Длительность Короткая, соответственно дли Средняя, несколько секунд Обычно длительно
тельности стресса
Предшествующее событие Кашель, смех, чихание, физи Никакого; перемена положе Никакого
ческая нагрузка ния тела; звук или вид лью
щейся воды
Положение тела Вертикальное, сидячее; редко Любое Любое
лежа или во сне
Причина Анатомическая (цистоцеле, Утрата тормозящего влияния Уменьшение объема пузыря,
уретроцеле) на мочевой пузырь утрата неврологического
контроля
Глава 31. Слабость тазового дна, неудержание мочи и инфекции мочевыводящих путей
271
обходимости уточнения диагноза может быть проведена аноскопия или сигмоидоскопия.
Обследование
Состояние пациенток со слабостью тазового дна оценивается главным образом на основании анамнестических данных и результатов обследования. Для выявления состояний, связанных со слабостью тазового дна, следует наблюдать за областью промежности и влагалища при нату-живании. При этом пациентка должна находиться в вертикальном и/или горизонтальном положении. Цистоцеле и уретроцеле становятся хорошо видны, если раздвинуть половые губы и попросить пациентку натужиться или покашлять. При этом передняя стенка влагалища смещается вниз и как бы выворачивается наружу, к выходу из влагалища. Чтобы еще лучше рассмотреть и оценить выраженность цистоцеле, уретроцеле или энтероцеле, можно с помощью зеркала Симса или Грейвса отвести книзу заднюю стенку влагалища. Таким образом удается раздельно осмотреть переднюю и заднюю стенки и точнее дифференцировать вовлеченные органы. Этим же методом или методом пальпации диагностируется опущение матки.
Степень слабости тазового дна часто классифицируется по трехбальной шкале соответственно степени опущения органов (рис. 31.2). При первой степени орган (органы) опущен не ниже верхних 2/3 влагалища. Второй степени соответствует опущение до уровня входа во влагалище. Если же опущенный орган располагается ниже плоскости входа (как например матка в случае ее пролапса), — это классифицируется как третья степень. Степень опущения уретры (часто проявляется как уретроцеле) может быть оценена при помощи Q-теста. При этом в уретру вводится палочка с ватным тампоном на конце и пациентку просят натужиться. Измеряется угол между первоначальным положением палочки и ее положением при натуживании. Если при на-туживании палочка перемещается вперед и вверх, и величина угла превышает 30° — это говорит о стрессовом не-
удержании мочи, связанным с нарушением поддержки уретровезикального (уретропузырного) соединения.
При обнаружении выраженного уретроцеле или цистоцеле рекомендуется исследовать мочевыделительную функцию. Значительное смещение вниз мочепузырного треугольника Льето, что может иметь место при 2-3 степенях опущения, может нарушить пассаж мочи по мочеточникам. В результате может возникать постоянная задержка мочи и последующее инфицирование мочевыводящих путей. Как правило, неудержание мочи бывает связано более чем с одной причиной и поэтому целесообразно проводить уродинамические исследования. *
Уродинамические исследования включают в себя ряд процедур для оценки структуры и функции мочевого пузыря. Хотя в каждом отдельном случае они выбираются исходя из конкретных особенностей пациентки и планов врача, они обычно включают цистометрию, цистоскопию и нагрузочный тест. При выполнении цистометрии мочевой пузырь наполняют жидкостью, одновременно измеряя давление в уретре и мочевом пузыре. Метод позволяет оценить вместимость, тонус и сократительную способность мочевого пузыря. Цистоскопия позволяет осмотреть слизистую мочевого пузыря и устья мочеточников (камни, воспаление, новообразования, свищи, рубцы). При выполнении нагрузочного теста в мочевой пузырь вводится около 500 мл (средняя емкость мочевого пузыря) жидкости и затем больную просят покашлять, натужиться, изменить положение тела (табл. 31.1). Во многих медицинских центрах практикуют оценку растяжимости и сократимости мочевого пузыря с помощью цистометрии, а также исследование самого процесса мочеиспускания. Можно также добавить определение профиля давления в мочевом пузыре и уретре и флуороцистоскопию. Применение вышеперечисленных исследований очень важно для динамической оценки результатов проводимого лечения. Особое значение имеет выполнение этих тестов перед операцией у пациенток с предполагаемой «смешанной» этиологией неудержания мочи.
