Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Практика показывает, что у 25% пациенток имеет место сочетание трихомонадного кольпита и бактериального вагиноза. Это несколько необычно, поскольку оба заболевания имеют разные pH выделений. В большинстве случаев данное сочетание не влияет на характер лечения, т. к. метронидазол действует на все виды возбудителей. О выраженности данного сочетания следует помнить при частых рецидивах заболевания и неэффективности исполь-
зования при бактериальном вагинозе схем, не включающих метронидазол.
После завершения курса лечения целесообразно некоторое время проводить контроль за качеством излечения. Такая тактика особенно показана в случаях частых рецидивов инфекции. При этом надо думать о реинфекции или резистентности возбудителя, а также о возможности инфицирования более, чем одним микроорганизмом, или наличии какого-то дополнительного сопутствующего заболевания.
Грибковые вагиниты
Источником грибкового заражения влагалища являются распространенные повсеместно грибковые споры. В 90% случаев инфицирование происходит грибками вида Candida albicans, а в оставшихся 10% — С. glabrata, С. tropicalis или Torulopsis glabrata. Как правило, кандидозная инфекция не сочетается ни с какой другой инфекцией. Она считается непередаваемой половым путем, хотя у 10% партнеров выделяется тот же возбудитель. Чаще всего кандидоз возникает у беременных, больных сахарным диабетом, ожирением, принимающих пероральные контрацептивы или кортикостероиды, при иммунодефиците или после лечения антибиотиками широкого спектра. Опасность развития грибковой инфекции повышается, когда в результате
236
Раздел III. Гинекология
ношения плотного тесно облегающего белья во влагалище создается излишне влажная и теплая среда.
Основная жалоба, которую предъявляют пациентки с кандидозом влагалища — это зуд. У 20% женщин заболевание может протекать бессимптомно. Нередко отмечаются жжение, диспареуния, дизурия. Ткани вульвы и влагалища имеют ярко красный цвет, на фоне которого, при наличии сильного зуда, видны экскориации от расчесов. Как правило, отмечаются обильные, густые, плотно прилегающие к стенкам влагалища, «творожистые» выделения, практически лишенные запаха, pH выделений — 4—5.
Диагностика кандидоза базируется на анамнестических данных и результатах физикального осмотра. Для подтверждения диагноза выполняется микроскопическое исследование нативных мазков влагалищных выделений, в которые добавляется 10% раствор КОН для лизиса клеток эпителия и лейкоцитов. Микроскопия обнаруживает нити грибкового мицелия и споры (Рис.
27.3). Между содержанием компонентов грибков в мазке и выраженностью симптомов нет прямой зависимости. Микроскопическое исследование нативных образцов иногда дает ложноположительные результаты, поэтому рекомендуется проводить дополнительные посевы исследуемого материала на специальные питательные среды (Nickerson или Sabouraud).
Лечение кандидозных кольпитов проводится путем местного применения синтетических имидазолов (табл. 27.3). Курс терапии составляет от 3 до 7 дней и позволяет достигать хорошего эффекта — 90% излеченности. К сожалению, спустя 1—2 месяца у 20—30% пациенток отмечаются рецидивы заболевания. Применение нистатина или пови-дон-йодата дает худшие результаты. Резистентные штаммы С. tropicals или Torulopsis glabrata поддаются лечению терконазолом или генциан-виолетом. Недавно был описан метод лечения путем однократного приема внутрь 150 мг флюуконазола (дифлюкан). Если женщина страдает частыми обострениями грибковой инфекции, ее следует тщательно обследовать с целью выявления возможных факторов риска (сахарный диабет, иммунодефицит и т. д.). При этом для профилактики грибковых поражений влагалища в случае применения системных антибиотиков широкого спектра действия рекомендуется местное использование противогрибковых препаратов.
Хронический вагинит
Хронический (или возвратный) вагинит представляет собой значительную проблему как для самих женщин, так и для врачей, занимающихся их лечением. После недавно законченного лечения пациентки снова обращаются за помощью и жалуются, часто с обидой и горечью, на возобновление выделений и/или запаха из влагалища. Причина рецидива как правило отсутствует. Лечение не дает удовлетворительного эффекта. Эти пациентки нередко говорят, что перепробовали все возможные виды лечения и обра-
Таблица 27.3.
Рекомендуемое местное лечение кандидозных кольпитов
щались за помощью ко многим специалистам, но безуспешно. Обследование надо начинать с беседы, в ходе которой следует выяснить в подробностях историю заболевания, общий и медицинский анамнезы, узнать особенности индивидуальной гигиены и сексуальной жизни. Затем необходимо провести планомерное физикальное и микроскопическое обследование.
Необходимо помнить, что наряду с обычными рецидивами вагинита существует вероятность иных причин жалоб пациенток. Таким образом, например, может проявиться сексуальное насилие (как недавнее, так и в отдаленном прошлом).
В случае истинной реинфекции надо откровенно объяснить женщине необходимость лечения ее партнера. Также следует аккуратно выяснить наличие других половых связей у пациентки и ее партнера. Следует исключить альтернативные источники реинфицирования, например, хроническое инфекционное воспаление шейки матки.
