Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Бактериальный вагиноз
По поводу диагноза «бактериальный вагиноз» в течение нескольких лет происходило много споров и перемен. Ранее считалось, что инфекционным источником заболевания является Gardnerella vaginalis ^прежде именовавшаяся Haemophilus или Corynebacterium vaginale). В настоящее время признана иная причина заболевания — симбиоз анаэробных бактерий (штаммов Bacteroides, Peptococcus и Mobiluncus) и Gardnerella; каждый из участников симбиоза вносит свой вклад в клиническую картину заболевания (табл. 27.2).
Пациентки, страдающие бактериальным вагинозом, жалуются на более значительные выделения из влагалища, обладающие неприятным «затхлым» или «рыбьим» запахом. Выделения имеют полужидкую консистенцию, цвет от сероватого до желтого, pH 5.0—5.5, слабо прилипают к стенкам влагалища и примерно у 20% пациенток вы-
ТаблнияЗЛЛ..
Изменения влагалищной среды при кольпитах
Выявляемая микрофлора Норма Бактериальный
вагиноз
Количество микроорганизмов 108 1011
Анаэробы/аэробы 5:1 1000.1
Продукция Н202 Высокая Низкая
Лактобактерии 96% 35%
Gardinella 5-60% 95%
Mobiluncus 0-5% 50-70%
Mycoplasma hominis 15-30% 60-70%
зывают раздражение слизистой. При смешивании выделений с 10% раствором КОН происходит дополнительное выделение аминов и усиливается характерный запах (положительный «тест на запах»). Рассматривая под микроскопом нативный препарат влагалищных белей, можно увидеть небольшое увеличение числа лейкоцитов, скопления бактерий и характерные «ключевые» клетки, которые являются обычными слущенными эпителиальными клетками, со всех сторон облепленными многочисленными бактериями, что делает границы клеток нечеткими, а цитоплазму матовой (рис. 27.3).
Для лечения бактериального вагиноза применяются препараты, принимаемые внутрь: метронидазол (флагил; 500 мг
2 раза в сутки, 7 дней) или клиндамицин (клеоцин; по 300 мг 2 раза в сутки, 7 дней), или те же препараты в виде мазей для местного лечения (метрогель или клеоцин-гель), которые вводятся интравагинально 1-2 раза в день, в течение 7 дней. Поскольку данное заболевание может передаваться половым путем, следует лечить обоих партнеров.
Трихомонадний вагинит
Возбудителем данного заболевания является Trichomonas vaginalis — жгутиковое простейшее, которое обитает только во влагалище, протоках скеновых желез, мужской и женской уретре. Заражение происходит при половом контакте. Клиника выраженного кольпита возникает примерно в половине случаев, а в остальных имеет место бессимптомное носительство. Более 60% половых партнеров инфицированных трихомонадами женщин также являются носителями этой инфекции. Симптомы трихомонадного вагинита имеют разную степень выраженности — от слабой до очень сильной. К ним относятся зуд и жжение вульвы, обильные выделения с тухлым запахом, дизурические расстройства и диспареуния. Выделения обычно имеют жидкую консистенцию, «пенистый» вид, сероватый, желтоватый или зеленоватый цвет и pH 6.0—6.5 и выше. При осмотре можно обнаружить отечность и покраснение вульвы. Примерно у 10% пациенток на слизистой верхнего отдела влагалища и шейки матки имеются характерные петехии, делающие поверхность слизистой похожей на землянику.
Для подтверждения диагноза выполняется микроскопическое исследование влагалищных белей, которые предварительно разводятся в физиологическом растворе. При этом определяется большое количество поверхностных эпителиальных клеток, лейкоцитов и трихомонад. Trichomonas vaginalis представляет собой простейший организм веретенообразной формы, размером немного больше лейкоцита. От его узкого конца отходят 3-5 жгутиков, которые совершают активные движения и помогают распознать этот возбудитель (рис. 27.3).
Для лечения трихомонадной инфекции метронидазол принимают внутрь. Из-за высокой чувствительности трихомонад к данному препарату можно достичь 90% уровня излеченности за 1 день, приняв по 1.0 г препарата
Глава 27. Вульвит и вагинит
235
Рисунок 27.3. А. Трихомонады — жгутиковые простейшие, которые легко обнаруживаются в физиологическом растворе по их движениям. Б. Грибковая инфекция — в мазке видны гифы и споры. В. «Ключевые» клетки — эпителиальные клетки со скоплениями бактерий на поверхности.
утром и вечером. Приблизительно такая же эффективность достигается при других режимах лечения, — например, при приеме 2.0 г препарата однократно или приеме 250 мг 3 раза в сутки в течение 1 недели. Многие врачи предпочитают назначать однодневную схему лечения, которая наиболее удобна для пациентов. Существуют некоторые разногласия по поводу лечения партнеров, у которых имеет место бессимптомное носительство. Если такое лечение проводится, целесообразно также назначать однодневную схему. Принимая метронидазол, следует избегать употребления алкоголя из-за опасности развития опасной дисульфирамоподобной побочной реакции. Во время беременности лечение метронидазолом нежелательно, поскольку есть данные о его тератогенном действии. Тем не менее, многие врачи все же назначают такое лечение во второй половине беременности пациенткам с выраженной симптоматикой.
