Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Зуд вульвы может быть вызван заражением Pthirus pubis или Sarcoptes scabiei (рис. 27.2). Это наиболее вероятно, когда одновременно отмечается зуд и в области лобка. Непосредственной причиной зуда является аллергическая реакция на укусы паразитов. Лобковая вошь отличается от других видов вшей (головной, платяной). Она передается при тесном контакте, через общую постель или полотенца и обнаруживается только на волосистых частях тела. В то же время чесоточный клещ, заражение которым происходит аналогично, может быть выявлен на любом участке кожи. Диагноз обычно устанавливается по наличию либо маленьких черных комочков эскрементов, либо прикрепленных к волосам гнид и яиц, либо самих паразитов. Лечение проводится с помощью лосьона у-бензен гексахлорида (Квелл). Двукратного нанесения достаточно для излечения от любой паразитарной инфекции. Для прерывания цикла заражения следует провести лечение всех лиц, находившихся в близком контакте, и продезинфицировать одежду и белье.
Кожа вульвы подвержена всем дерматологическим заболеваниям, как и вся остальная поверхность тела. Довольно часто встречаются контактные дерматиты. Они характеризуется покраснением, отечностью кожной поверхности, иногда появлением пузырьков и симптомов вторичного инфицирования. Лечение состоит в тщательном уда-
лении раздражающих веществ или материалов и наложении влажных компрессов с раствором Бурова (в разведении 1:20), несколько раз в день с последующим просушиванием. Хороший эффект дает местное применение кортикостероидов (0.5—1.0% гидрокортизона или 0.1% флуокортолона). Псориазом заболевают от 1 до 3% женщин. В этом случае, вероятно, играет роль наследственный фактор. Этиология псориаза не установлена и он часто не поддается лечению простыми фтористыми кортикостероидами. Обычно приходится прибегать к консультации дерматолога. Себорейный дерматит — еще одно общее заболевание кожи, возникающее по неизвестной причине. Он характеризуется появлением очагов от бледного до желто-красного цвета, покрытых тонкими, легко снимающимися корочками. Область вульвы поражается относительно редко. Для лечения также применяется гидро-кортизоновая мазь. Гнойный гидраденит — это еще один вид инфекционного поражения кожи, отличающийся хроническим, упорным течением, выделениями с неприятным запахом и формированием глубоких болезненных рубцов на коже. Проводя дифференциальную диагностику данной патологии, следует исключить болезнь Крона. Местное лечение антибиотиками и стероидами иногда бывает успешным, но чаще требуется широкое хирургическое иссечение пораженных участков кожи.
Вапшит
Наиболее характерный симптом, связанный с инфекционными поражениями влагалища, — это выделения. Выделения из влагалища имеют место и в норме, являясь физиологическим явлением, поэтому не всякие выделения свидетельствуют об инфекции. Для правильной диагностики очень важно различать характер выделений, но самим пациенткам сделать это бывает нелегко.
А
Б
В
Рисунок 27.2. A. Pthirus pubis (лобковая вошь). Б. Гниды лобковых вшей. В. Sarcoptes scabiei (чесоточный клещ).
234
Раздел III. Гинекология
Источников влагалищного секрета несколько. Основная часть жидких выделений состоит из слизи цервикального канала. Очень небольшое количество жидкости попадает в выделения из эндометриальной полости, из секрета бар-тол иновых и скеновых желез, а также из вагинального транссудата. Отслаивающиеся от стенки влагалища плоские эпителиальные клетки придают выделениям белый или беловатый цвет и несколько увеличивают вязкость. Жизнедеятельность местной микрофлоры также способствует образованию выделений. Все эти компоненты вместе составляют нормальный вагинальный секрет, который обеспечивает физиологическую смазку и предупреждает высыхание и раздражение поверхности влагалища. Количество и характер этих выделений меняются под действием многих факторов, включающих гормональный и водный обмен, беременность, иммуносупрессию и воспаление. В норме, не вызывая при этом никаких симптомов, за сутки продуцируется в среднем, 1.5 г вагинальной жидкости. Нормальный вагинальный секрет не имеет запаха.
После достижения половой зрелости повышенное содержание гликогена в клетках влагалищного эпителия способствует размножению и жизнедеятельности молочнокислых бактерий. Эти микроорганизмы расщепляют гликоген на молочную кислоту, понижая показатель pH среды влагалища с 6-8 (характерен для периода половой незрелости и после менопаузы) до нормального менструального уровня 3.5—4.5. Кроме молочнокислых, во влагалище можно обнаружить большое разнообразие других аэробных и анаэробных бактерий в концентрациях 108—109 колоний в одном миллилитре вагинальной жидкости. Влагалище — это не открытое с обеих сторон, а замкнутое пространство, поэтому соотношение анаэробы/аэробы равное 5:1 является вполне нормальным.
Увеличение влагалищных выделений в 80—90% случаев связано с микробиологическими причинами, которые можно установить. Остающиеся 10—20% случаев определяются гормональными или химическими факторами. Большинство вагинальных инфекций вызываются тремя инфекционными агентами: синергизмом бактерий (бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит), грибками (кандидоз) и простейшими, такими как Trichomonas (трихомониаз). Бактериальные инфекции составляют 50% инфекций, а грибковые и трихомонадные — приблизительно по 25% каждая. Осторожный тщательный осмотр и обычное микроскопическое исследование, как правило, помогают установить этиологию заболевания (табл. 27.1). Микроскопия влагалищных выделений играет в диагностике огромную роль. По этой причине, прежде чем назначить какое-либо лечение пациентке, жалующейся на выделения из влагалища или раздражение, следует выполнить микроскопическое исследование.
