Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Ректовагинальное исследование является составной частью комплексного исследования органов малого таза при первичном или ежегодном обследовании, а также любом промежуточном обследовании при наличии клинических показаний. Полная оценка состояния анатомических структур задней половины малого таза, структур связочного и поддерживающего аппаратов матки у большинства пациенток возможна только при таком способе исследования. Часто у пациенток уже имеется негативный опыт предыдущих аналогичных исследований, поэтому терпеливое, участливое
объяснение важности такой процедуры и убеждение в аккуратности и безболезненности предстоящего исследования являются необходимыми и полезными.
Для выполнения ректовагинального исследования врач меняет перчатку и использует смазывающее средство. Процедура исследования выполняется легко, если соблюдается естественное направление ректального канала: 1—2 см вверх под углом 45°, потом книзу (рис. 1.8). Положение пальцев такое же, как и при влагалищном исследовании, кроме указательного, который согнут. Средний палец при этом осторожно продвигается через анальное отверстие вглубь до изгиба прямой кишки, где она поворачивает книзу. Затем указательный палец вводится во влагалище и оба пальца проводятся вглубь, пока влагалищный палец не дойдет до заднего свода позади шейки матки, а ректальный палец просто на максимальную глубину. Во время введения пальца в прямую кишку необязательно просить пациентку натужиться, поскольку это может вызвать ненужное напряжение. После введения обоих пальцев проводится пальпация органов малого таза по тем же принципам, как и при влагалищном исследовании. Обязательно пальпируются крестцово-маточные связки, чтобы оценить их симметричность, гладкость и ненапряженность (в норме) или же, наоборот, узловатость, дряблость или утолщен-
Рисунок 1.7. Комбинированное бимануальное исследование матки и придатков.
Рисунок 1.8. Ректовагинальное исследование.
12
Раздел L Общие вопросы
ность. Определяются целостность и тонус сфинктера анального отверстия. По окончании обследования пальцы извлекаются в порядке, обратном их введению. Следует предотвратить контакт между влагалищем и фекальным материалом. Фекальный материал с ректального пальца должен быть исследован.
После полного окончания гинекологического исследования пациентку просят переместиться вверх от края кресла, а затем сесть. При этом следует ей помочь, подав руку. Только после того, как пациентка приведет себя в порядок, завершив свой туалет, с ней можно обсуждать результаты исследования и давать дальнейшие рекомендации.
Планирование оздоровительных, профилактических и лечебных мероприятий
Работа акушеров-гинекологов состоит из двух разделов: а) поддержание хорошего здоровья и предотвращение заболеваний; б) лечение заболеваний и патологических состояний. Как в первом, так и во втором случае акушер-гинеколог может оказывать медицинскую помощь либо самостоятельно, либо сотрудничает с коллегами смежных специальностей. Этим облегчается решение многих вышеуказанных проблем охраны здоровья; например, акушер-гинеколог сам консультирует по проблеме курения и прибегает к помощи коллег, если, допустим, при обследовании обнаруживается скрытая кровь в кале. В ряде случаев акушер-гинеколог сам консультирует врачей других специальностей. Когда основная проблема определена, следует традиционная схема постановки диагноза и назначения лечения. Ниже обсуждаются пять особенностей этой схемы.
1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика — это анализ всех возможных состояний, симптомы которых могут соответствовать данным, выявленным при анамнестическом, физи-кальном и/или лабораторном обследованиях. Этот перечень должен быть предельно широким и включать все, что может соотноситься с полученной информацией, не исключая такие состояния, которые могут иметь только самое малое отношение к рассматриваемому случаю. Смысл дифференциальной диагностики состоит в том, чтобы не пропустить редкую или необычную патологию и обеспечить возможность изменения предварительного диагноза при появлении новых дополнительных данных.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕОБЪЕМАЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Следует стремиться к назначению только таких лабораторных исследований, которые необходимы и одновременно достаточны для проведения дифференциальной диагностики и постановки предварительного диагноза. Каждый лабораторный тест должен быть достоверным (т. е. точно отражать истинные характеристики измеряемых величин) и воспроизводимым (т. е. обеспечивать точность повторных исследований). Риск от проведения теста не должен превышать риск от самого заболевания, а стоимость лабораторных обследований не должна завышаться сверх необходимой. Следует придерживаться основного принципа: выполнять минимальное количество исследований, но достаточное для постановки предварительного диагноза и начала лечения.
3. ФОРМУЛИРОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Диагноз, который наиболее соответствует полученной в результате обследования информации, должен быть выставлен в качестве предварительного. Его правильность может быть очевидна, но в ряде случаев высока вероятность сомнений в корректности выбора. Возможно также, что у пациентки имеется не только данная патология.
