Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Непроходимость
Перекрут
Инвагинация
альных методов исследования (методы визуализации, лапароскопические и т. д.).
Начиная обследование, следует предполагать органическую причину боли. Даже при явной психосоциальной природе болезни возможно наличие сопутствующей органической патологии. Только после исключения всех возможных соматических причин, можно говорить о психогенной основе заболевания, такой как психосоматизация, депрессия, нарушение сна и т. д.
Лечение
Пациентки с хроническими болями в области таза нуждаются в консервативном лечении. Это лечение должно быть спланировано таким образом, чтобы не вызвать обострения основного заболевания. Можно применять анальгетики, но только эпизодически, стараясь не вызвать эмоциональной и физической зависимости. Подавление овуляции может оказаться полезным и как лечебное средство, и как метод диапюсгаки, который поможет исключить все процессы, связанные с яичниковым циклом. Хирургическое лечение может быть применимо только тогда, когда имеет место первичная патология явно хирургического характера и есть уверенность, что именно она является причиной жалоб пациентки. В отдельных случаях могут быть использованы альтернативные методы лечения, такие как чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭСН), нервная блокада, лазерное пересечение крестцово-маточных связок и пресакральная нейроэкгомия. Иногда лечение имеет целью не полное избавление от боли, но относительно успешное устранение симптомов, которые мешают нормальному функционированию организма женщины и ухудшают качество ее жизни.
Прочие
Новообразования Паразиты Прочие причины Аневризма
Мышечно-скелетные
Хронические боли в спине Радикулопатия Спондилолистез Анкилозирующий спондилит Травмы Биохимические
Серповидно-клеточный криз/болезнь Острая интермиттирующая порфирия Отравление солями тяжелых металлов Укусы ядовитых насекомых (например, черного тарантула) Неврологические
Прогрессирующее истощение Опоясывающий лишай Психосоциальные Психо-соматические Нарушения сна Нарко- и токсикомания Физическое или сексуальное насилие Семейные и бытовые стрессы
ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ВЕДЕНИЕ
Пациентки, начавшие лечиться по поводу болей в области малого таза (дисменореи или хронических болей), должны находиться под постоянным наблюдением, цель которого — контроль за эффективностью лечения и выявление осложнений, вызванных самой терапией. Те из них, кто впервые начал принимать контрацептивы, должны пройти повторные осмотры через 2 и 6 месяцев после начала лечения. Даже при эффективном лечении необходимо продолжать рутинные проверки состояния здоровья. Пациентки, страдающие хроническими болями, должны проходить регулярные осмотры, не ожидая возобновления боли.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пример 24А
18-летняя студентка колледжа, девственница, обратилась с жалобой на повторяющиеся выраженные менструальные боли, которые начинаются через несколько часов после начала выделений и продолжаются первые двое суток менструации. Боль имеет спазматический, рецидивирующий характер и локализуется в нижней части жива-та, прямо над симфизом. Пациентка иногда испытывает тошноту и рвоту, но после рвоты боль не уменьшается. Она принимала свободно продающиеся анапгетики, содержащие ибупрофен, но улучшение было незначительным. Мен-
Глава 24. Дисменорея и хронические боли в области таза
217
струации регулярны, не принимает никаких других меди-каментов. Гинекологическое обследование затруднено, но результаты его нормальны.
Вопросы к примеру 24А
Какой диагноз наиболее вероятен у этой пациентки?
A. Лейомиома
Б. Первичная дисменорея
B. Эндометриоз
Г. Синдром раздраженного кишечника Д. Рецидивирующее хроническое воспаление органов малого таза.
Ответ: Б
У молодой девственницы вероятность лейомиомы, инфекции тазовых органов или эндометриоза весьма мала. Анамнез пациентки не дает никаких оснований предполагать патологию со стороны кишечника, а обследование не выявило какой-либо патологии, которая могла бы быть причиной вторичной дисменореи. Вся эта информация в сочетании с типичным анамнезом делает наиболее вероятным диагноз первичной дисменореи.
Наилучшим лечением в данном случае будет:
A. Прием пероральных контрацептивов
Б. Диета с повышенным содержанием пищевых волокон
B. Тайленол (ацетаминофен) с кодеином по 60 мг каждые 4 ч Г. Ампициллин по 250 мг 4 раза в день в течение
10 дней
Д. Индометацин — 25 мг сразу, затем по 25 мг каждые 8 ч при необходимости
Ответ: Д
Пациентка может получить некоторое облегчение, принимая пероральные контрацептивы, хотя и не нуждается в контрацепции. Однако этот вариант лечения не является наилучшим. Лечение специальной диетой или ампициллином не соответствуют предполагаемому диагнозу. Пациентка уже применяла свободно продаваемый аналгетик с ибупрофеном, но эффект был недостаточным. Скорее всего это результат не ошибочного выбора препарата, а низкого содержания активного начала, что и делает эти средства разрешенными к свободной продаже. Вероятно, что при более высоких дозах, назначенных врачом, эффект будет гораздо большим. Если более высокие дозы НПВС не принесут успеха, следует начать применение пероральных контрацептивов, хотя пациентка и не является сексуально активной.
