Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Чувство тяжести в области таза или изменение формы живота дают основание заподозрить большую лейомиому или новообразование брюшной полости. Лихорадка, озноб и недомогание свидетельствуют об остром воспалительном процессе. Жалобы на бесплодие указывают на возможность эндометриоза или хронического воспалительного заболевания органов таза. Если пациентка отмечает появление симптомов после введения внутриматочного контрацептивного средства (ВМС), то его следует рассматривать как наиболее вероятную причину.
Физикалыюе обследование
Физикальное обследование пациенток с дисменореей должно быть направлено на выявление причин вторичной дисменореи. Наличие асимметрии или неравномерного увеличения матки может указывать на миому или другие опухоли. У пациенток с аденомиозом часто обнаруживается симметричное увеличение матки. Болезненные узелки в заднем дуг-ласовом пространстве и ограниченная подвижность матки позволяют предположить наличие эндометриоза. Ограниченная движеность матки также характерна для спаечного процесса в малом тазу в результате воспаления. О воспалении, как причине вторичной дисменореи, следует думать при обнаружении увеличенных и чувствительных придатков. Если предполагается наличие инфекции, следует взять содержимое цервикального канала для бактериологического исследования на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis.
У пациенток с первичной дисменореей результаты соматического обследования должны быть нормальными. Не должна определяться никакая патология матки или придатков, а также соседних органов таза и брюшной полости. При обследовании во время обострения пациентка может быть бледной, даже как бы «в состоянии шока», но ее живот при этом должен быть мягким, ненапряженным, с нормальной безболезненной маткой.
Основная трудность в диагностике дисменореи — это дифференциация ее первичности или вторичности. Хотя диагноз первичной дисменореи часто очевиден уже на основании одного только характерного анамнеза, не следует спешить с окончательным его установлением без тщательного осмотра и исключения других возможных причин. Обследуя пациенток с хроническими болями в области малого таза, надо всегда предполагать возможность их негинекологической природы. В некоторых случаях окончательная диагностика невозможна без применения инвазивных методов исследования, таких как лапароскопия.
Лечение
Если при обследовании пациентки с дисменореей не было обнаружено никаких клинически значимых причин — можно предположить диагноз первичной дисменореи. Лечение нестероидными противовоспалительными средствами дает, как правило, очень хороший эффект. Поэтому, если результат лечения недостаточен, или тем более отсутствует, — диагноз первичной дисменореи следует поставить под сомнение. Другими полезными компонентами лечения первичной дисменореи являются: местное тепло, лечебная физкультура, психотерапия и словесное убеждение и, в отдельных случаях, гормонотерапия (например, пероралькьс контрацептивы для индуцирования анвуляции).
Эффективным методом лечения первичной дисменореї является применение нестероидных противовоспалительных средства (НПВС), которые являются ингибиторам простагландин-синтетазы. Вот некоторые варианты деяния: мефенамовая кислота (понстел) — 500 мг сразу, а sl-тем по 250 мг каждые 4-6 ч; ибупрофен (мотрин) — cpzr 1200-1600 мг, далее по 600-800 мг 3 раза в день; дики-фенак (вольтарен) — начиная со 150 мг, с последую:^
Глава 24. Дисменорея и хронические боли в области таза
215
Таблица 24.3.
Нестеровдные противовоспалительные средства, применяемые для лечения первичной дисменореи
Препарат (Торговое наименование) Начальная доза (мг) Поддерживающая доза
Производные ацетилсалициловой кислоты
Индометацин (метиндол) 25 25 мг 3 раза в сутки
Толметин (толектин) 400 400 мг 3 раза в сутки
Сулиндак (клинорил) 200 200 мг 3 раза в сутки
Дифлунизал (долобид) 1000 500 мг 2 раза в сутки
Диклофенак (вольтарен) 75-150 75 мг 2 раза в сутки
Кеторолак (торадол) 10 10 мг через 4---6 часов (не более 40 мг в сутки)
Производные пропионовой кислоты
Ибупрофен (бруфен, нупрофен) 400 400 мг каждые 4 ч
Напроксен (напросин) 500 250 мг каждые 6---8 ч
Напроксен-натрий (анапрокс) 550 275 мг каждые 6---8 ч
Фенопрофен-кальций (налфон) 200 200 мг каждые 4---6 ч
Кетопрофен (кетонал) 75 75 мг каждые 4-6 ч
Фенаматы
Мефенамовая кислота (понстел) 500 250 мг каждые 4-6 ч
Меклофенамат (мекломен) 100 50---100 мг каждые 6 ч
