Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Вторичная дисменорея
Причины вторичной дисменореи удобно разделять на те, что лежат а) вне матки, б) в стенке матки и в) внутри полости матки (табл. 24.1). Механизм, вызывающий менструальные боли при том или ином первичном заболевании, обычно можно определить, если помнить, что боль в любом месте возникает из-за воспаления, ишемии, сжатия
или растяжения, нарушения питания или целостности тканей. Боль появляется в тот момент, когда эти процессы изменяют давление внутри или вокруг тазовых органов, нарушают их кровоснабжение или раздражают тазовую брюшину. Подобные состояния могут вызывать дискомфорт только во время менструации, или и в межменструальном периоде. Если симптомы дискомфорта продолжаются и после окончания менструации, причины их вызвавшие могут стать источником хронических тазовых болей.
Первичная дисменорея
Клинические причины первичной дисменореи обнаружить не удается. Зато определяется избыток простаглан-дина продуцируемого в эндометрии. Этот сильный стимулятор гладкой мускулатуры вызывает интенсивные сокращения матки, увеличивающие внутриматочное давление до 400 мм рт. ст. и более, а базовое давление — выше 50 мм рт. ст. Простагландин F2a также стимулирует сокращения других гладких мышц, вызывает тошноту, рвоту, поносы (табл. 24.2). Выработка простагландинов в матке
Таблица 24.1.
Причины вторичной дисменореи
Лежащие вне матки Эндометриоз
Опухоли (доброкачественные, злокачественные)
Воспаление
Спайки
Психогенные причины (редко)
Негинекологические причины
Лежащие в стенке матки Аденомиоз Лейомиоматоз
Лежащие в полости матки Леймомиоматоз Полипы
Внутриматочные контрацептивы Инфекция
Цервикальный стеноз и цервикальные поражения Выраженная ретроверсия или ретрофлексия матки
213
214
Раздел III. Гинекология
Таблица 24.2.
Боли и сопутствующие общие симптомы при первичной дисменорее
Симптомы Частота, %
Спастические боли, колики, похожие на родо 100
вые схватки; иногда описываются как боли
или тяжесть в нижней средней части живота;
могут иррадиировать в спину и вниз в бедра.
Появляются с началом менструаций; продол
жаются от нескольких часов до нескольких
дней
Сопутствующие симптомы
Тошнота и рвота 90
Чувство усталости 85
Нервозность 70
Г оловокружения 60
Диарея 60
Головные боли 45
увеличивается под влиянием прогестерона, достигая пика в начале менструации или чуть позже. С началом менструации образовавшиеся простагландины высвобождаются из отделяющегося эндометрия. Кроме того, некроз эндометриальных клеток увеличивает содержание арахидоно-вой кислоты — субстрата для синтеза простагландинов. Кроме простагландина F2a в матке также продуцируется простагландин Е2 — сильный вазодилататор и ингибитор агрегации тромбоцитов, который может вызывать первичную меноррагию.
Жалобы
Оценивая клинические данные у пациентки с жалобами на менструальные боли, нужно уделить особое внимание ее анамнезу. При первичной дисменорее обычно отмечаются рецидивирующие, повторяющиеся из месяца в месяц, спастические боли в низу живота, появляющиеся на 1—3 день менструации. Боль часто диффузно охватывает нижнюю часть живота и надлонную область, иррадиируя в спину насквозь или по окружности. Боль описывается как «сжимающая и отпускающая», подобно родовым схваткам. Пациентка часто иллюстрирует свое описание сжиманием и разжиманием кулака. Боль нередко сопровождается умеренной или сильной тошнотой, рвотой и/или диареей. Обычно отмечаются чувство усталости, боль внизу спины и головная боль. Для уменьшения боли женщина принимает позу плода, т. е. поджимает колени к груди. Многие говорят о том, что для уменьшения дискомфорта они используют грелки или бутыли с горячей водой. Первичная дисменорея, как правило, не сочетается с диспареунией и, если последняя имеет место, следует искать другую ее причину.
Симптомы вторичной дисменореи могут быть менее выраженными и иметь более общий характер. Особенности жалоб каждой отдельной пациентки определяются характером причинной патологии. Часто внимательное знакомство с анамнезом позволяет предположить эти причины или помогает определить направление дальнейших исследований. Так, жалобы на обильные менструальные выделения в сочетании с болью наводят на мысль об изменениях в самой матке, таких как аденомиоз, миома или полипы.
Аденомиоз характеризуется наличием островков эндометриальной ткани внутри миометрия, что делает матку чувствительной, симметрично увеличенной, «рыхлой». Менструации особенно болезненны. Диагноз предполагается путем исключения других причин вторичной дисменореи, но может быть установлен только при гистологическом исследовании удаленной матки.
