Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Электрокаугеризация
Наложение кольца Falope
Рисунок 23.2. Лапароскопическая стерилизация.
Глава 23. Стерилизация
209
При лапароскопических операциях делают небольшой разрез кожи ниже пупка, через который троакар с троакар-ным катетером вводится в брюшную полость. Хотя большинство хирургов предпочитают перед введением троакара создавать пневмоперитонеум, то есть вводить в брюшную полость газ, но и без этой меры введение троакара достаточно безопасно. Троакар извлекают и лапароскоп вводят через катетер в брюшную полость. При многих операциях через нижние отделы брюшной стенки дополнительно вводятся два или более троакара меньшего калибра (под непосредственным зрительным контролем). Для лучшего осмотра тазовых структур и перемещения их в наиболее удобное для манипуляции положение используются канюля или маточный манипулятор. По окончании операции газ из брюшной полости удаляется и кожу ушивают одним или двумя косметическими рассасывающимися швами и/или кожными скобками. Из-за увеличения частоты возникновения грыж в местах введения троакара все чаще производится ушивание и фасциального дефекта.
Для перекрытия просвета фаллопиевых труб может проводиться электрокоагуляция (одно- или двухполюсная), наложение пластиковой или пружинной клипсы (клипсы Hulka), или силиконового бандажа (кольца Yoon или Falope) (рис. 23.2). Обычно хирург выбирает лапароскопический метод, исходя из своего опыта и подготовленности, хотя некоторые теоретические особенности каждого метода могут влиять на его решение.
Операции, основанные на элекгрокоагуляции, выполняются быстро и имеют наибольшую надежность, но им сопутствует значительный риск электрических повреждений соседних органов, худшие шансы на обратимость и наибольшая частота эктопической беременности, когда не удается добиться полной непроходимости труб (до 25% операций). Большинство хирургов считает, что лучше коагулировать трубу в двух местах, причем следует обращать внимание на то, чтобы бранши коагулятора захватывали все поперечное сечение трубы и часть ее брыжейки так, чтобы в итоге вся труба и ее просвет оказались коагулированными на протяжении около 1 см. Большинство хирургов также предпочитают биполярный способ прижигания, потому что он связан с меньшим риском травмы прилежащих тканей образующимися искрами, поскольку ток проходит непосредственно между браншами коагуляционных зажимов.
Наложение клипс Hulka является наименее травматичным методом окклюзии труб, поэтому шансы на ее
обратимость при использовании этого метода наибольшие, но по той же причине надежность метода наименьшая (до 1% нежелательных зачатий). Как и при выполнении электрокоагуляции, нужно обращать внимание на то, чтобы створки клипсы захватывали все поперечное сечение трубы.
Наложение колец Falope по шансам последующего восстановления проходимости труб занимает промежуточное место между двумя предыдущими методами (как и по степени надежности), но оно чаще сопряжено со значительными послеоперационными болями, требующими применения сильных анальгетиков. Нужно следить, чтобы колено фаллопиевой трубы, вводимое в кольцо, имело достаточные размеры и кольцо располагалось ниже петли, образованной внутренним краем фаллопиевой трубы, только так просвет трубы закрывается полностью.
Лапаротомия
Более старые способы стерилизации женщин требуют применения лапаротомии. Независимо от места вскрытия брюшной полости — то ли разрезом ниже пупка сразу после родов, то ли надлобковым разрезом в любое другое время, — обеспечивается хороший доступ к маточным трубам. Разрезы делаются малой длины и поэтому именуются минилапаротом-ными. Дальнейшее закрытие просвета или нарушение непрерывности фаллопиевых труб может быть выполнено разными способами: иссечением части или всей фаллопиевой трубы, наложением клипс или колец, или каутеризацией. Лапа-ротомический метод стерилизации не требует специальных инструментов или особых навыков, необходимых для выполнения лапароскопических операций, что делает его доступным для большинства врачей небольших больниц.
Наиболее распространенным лапаротомическим способом устранения проходимости труб является способ Помероя (Pomeroy) (рис. 23.3). По этому методу сегмент трубы в средней ее части приподнимается, образуя петлю или колено, и у основания накладывается рассасывающаяся лигатура. Изолированный участок трубы затем иссекается и направляется на гистологическое исследование. После полного заживления оба конца трубы оказываются закрытыми и между ними остается просвет 1—2 см. Случаи нежелательного зачатия при этом методе стерилизации обычно составляют примерно 1 на 500операций. Существует большое число модификаций данного метода (табл. 23.1). Все они имеют приемлемую степень надежности, но не столь распространены, как оригинальный метод Pomeroy. Могут применяться электрокоагу-
Таблица 23.1.
Методики перевязки труб при лапаротомии
Методика
Принцип
Мадленера (Madlener)
Помероя (Pomeroy) Ирвинга (Irving)
Кука (Cook)
Кронера (Кгоепег) Альдриджа (Aldridge) Учиды (Uchida)
