Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Коаіулопатии
Фактически любая врожденная или приобретенная патология свертывания крови может привести к послеродовому кровотечению. Отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, тяжелая преэклампсия являются акушерскими состояниями, ведущими к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). Целью терапии коагулопатии является коррекция дефекта коагуляции (см. гл. 9). При обследовании пациентки с послеродовым кровотечением необходимо обращать внимание на свертываемость крови, вытекающей из половых путей. Следует помнить, что массивное кровотечение само может стать причиной коагулопатии.
Эмболия околоплодными водами
Эмболия околоплодными водами — это редкое, внезапное и часто смертельное акушерское осложнение, вызванное попаданием околоплодных вод в сосудистое русло. Заболевание приводит к тяжелому кардиореспиратор-ному коллапсу и, как правило, к коагулопатии. Лечение направлено на поддержание функции сердечно-сосудистой и свертывающей систем.
Выворот матки
Выворот матки — редкое осложнение, когда матка буквально выворачивается наружу своей внутренней поверхностью. При этом дно матки выходит через шейку во влагалище или даже наружу, за пределы вульвы. Кровотечение в данном случае отличается обильностью и внезапностью. Лечения заключается во вправлении матки, для чего ее следует предварительно расслабить, используя общее обезболивание (например, галотаном) или другие препараты с утерорелаксирующими свойствами (например, тер-
буталин). Если выполнить вправление матки не удается, требуется хирургическое вмешательство с возможным удалением матки (рис. 19.4.).
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ПОСЛЕРОДОВЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
После обнаружения избыточной кровопотери следует быстро оценить ситуацию. Основная тактика ведения приведена в табл. 19.2. Поскольку чаще всего причиной послеродового кровотечения является атония матки, необходимо срочно определить ее состояние. Для этого проводится трансабдоминальная пальпация (обнаружение мягкой, дряблой, атоничной матки). При атонии матки следует увеличить скорость инфузии окситоцина, а затем, если кровотечение продолжается, дополнительно ввести метер-гин или простагландины.
Для правильной оценки ситуации следует ответить на ряд вопросов:
• Родился ли послед самостоятельно и целиком?
• Применялись ли во время родов щипцы или другие инструменты?
• Каковы размеры ребенка и не были ли роды трудными или стремительными?
• Производился ли осмотр влагалища и шейки матки для обнаружения разрывов?
• Сворачивается ли выделяющаяся из влагалища кровь? При окончательном установлении диагноза послеродового кровотечения начинают проводить комплекс мероприятий, как при кровотечении любой этиологии. Для этого
А
Рисунок 19.4. Выворот матки.
А. Выворот матки при прикреплении плаценты ко дну матки Б. Ручное вправление частично вывернутой матки.
Глава 19. Послеродовые кровотечения
175
Таблица 19.3.
Мероприятия по предотвращению или уменьшению послеродового кровотечения
До родов
Определить предрасполагающие факторы риска Определить исходный гематокрит
Послать образец крови пациентки в банк крови для определения группы и подбора донорской крови Установить внутривенный катетер большого калибра для обеспечения возможности быстрой инфузии Определить исходную коагулограмму и количество тромбоцитов по показаниям
В родзале
Избегать ненужных потягиваний за пуповину Тщательно осмотреть родившийся послед Пальпаторно оценить тонус матки Выполнить массаж матки
Осмотреть в зеркалах шейку матки и стенки влагалища Перед переводом в послеродовую палату полностью удалить сгустки крови из матки и влагалища В послеродовой палате
Постоянно наблюдать за пациенткой
Часто пальпировать и массировать матку
Часто контролировать жизненные показатели пациентки
необходимо: установить большой катетер в одной из центральных вен; начать инфузию кристаллоидных растворов; произвести определение групповой принадлежности и совместимости донорской крови или ее компонентов и произвести трансфузию (по показаниям); периодически определять показатели коагулограммы и гематокрита; контролировать диурез.
Чтобы легче справиться с возможным послеродовым кровотечением, необходимо заранее выявлять пациенток с высоким риском данной патологии, проводить профилактику и иметь в наличии все необходимое для борьбы с кровотечением. В табл. 19.3 приведен комплекс стандартных предупредительных мероприятий по профилактике послеродовых кровотечений.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ Пример 19А
Пациентка 25 лет (Б1) родила в сроке 42 недели. Индукция родов была длительной, но в итоге с помощью акушерских щипцов родился здоровый мальчик массой 4300 г. Послед родился через 9 мин.; при осмотре плаценты дефектов не выявлено. Осмотрено влагалище и шейка матки — не обнаружено никаких травм, за исключением срединной эпизиотомии. Сразу после рождения последа начата внутривенная инфузия окситоцина (10 ЕД в 1000 мл 5% раствора глюкозы). Во время ушивания срединной эпизиотомии началось обильное кровотечение из влагалища. У пациентки появилась тахикардия, однако АД не изменилось.
