Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Предупредить других врачей-акушеров, медсестер, анестезиологов и персонал операционной о возможности хирургического вмешательства
Осмотреть в зеркалах стенки влагалища и шейку матки для обнаружения возможных травм. При обнаружении — ушить
Помнить, что послеродовое кровотечение может быть результатом нескольких причин, например, атонии матки и травмы
Постоянно наблюдать за пациенткой; повторить бимануальное' обследование. При продолжающемся кровотечении оценить, образует ли кровь сгустки. Если нет, предположить ДВС
Сообщить пациентке о возникших проблемах и проводимых мерах по их устранению. Узнать ее планы относительно будущих деторождений и получить согласие на экстирпацию матки при необходимости
Предоперационная подготовка:
• тампонада матки
• назначение простагландина
Оперативные действия:
• перевязка сосудов:
• перевязка подчревной артерии
• перевязка маточной артерии.
• селективная эмболизация артерии.
• удаление матки — крайняя мера при желании пациентки иметь детей в будущем
Интенсивная терапия:
• поддержание параметров гемодинамики, функции почек и коагуляции.
Глава 19. Послеродовые кровотечения
173
Мочеточник
Общая подвздошная артерия
Наружная подвздошная артерия
Внутренняя подвздошная артерия
Мочеточник
Лигатура
Задняя ветвь внутренней подвздошной артерии
Рисунок 19.2. Хирургическое лечение атонического маточного кровотечения.
А. Перевязка маточной артерии. Артерия лигируется ниже места ее пересечения с мочеточником, у стенки матки.
Б. Перевязка подчревной артерии. Лигируется передняя ветвь внутренней подвздошной артерии. Предварительно тщательно идентифицируется и отводится мочеточник, который обычно располагается над местом бифуркации общей подвздошной артерии на внутреннюю и наружную подвздошные артерии.
Плацентарная ткань, оставшаяся в полости матки, мешает нормальным сокращениям матки, что усиливает кро-вопотерю. После изгнания каждую плаценту следует тщательно осмотреть на предмет целостности, чтобы определить возможность задержки в полости матки долек плаценты (котиледонов). Если предполагается задержка части плаценты (имеется явный дефект плацентарной ткани или обильное кровотечение), оставшуюся ткань можно удалить зручную. Для этого врач вводит два пальца в полость матки и, манипулируя ими, перемещает оставшуюся часть плаценты из полости матки во влагалище. Если эта манипуляция оказывается безуспешной или причина продолжающегося кровотечения не ясна, можно прибегнуть к ультразвуковому исследованию. Эндометриальная полость хорошо сократившейся матки прїи ультразвуковом сканировании образует характерную полосу. Отсутствие такой лотосы позволяет заподозрить наличие плацентарной ткани л/или кровяных сіустков в полости матки. Удалить остав-луюся ткань можно путем вакуум-юоретажа или простого эстрого выскабливания полости матки большой кюреткой. Эта операция производится очень осторожно во избежание перфорации дна матки.
Рисунок 19.3. Ушивание разрыва шейки матки.
А. После тщательной оценки протяженности разрыва накладывается первый шов выше дальнего угла разрыва.
Б. Разрыв ушивается узловыми швами; можно накладывать восьмиобразные или непрерывные швы.
Плацентарная ткань может задержаться в полости матки из-за нарушения отделения плаценты от стенки матки. Иногда ворсины плаценты проникают в стенку матки глубже обычного, и такая плацента называется приросшей (placenta accreta). Если ворсины врастают не только в поверхностный слой матки, как в случае приросшей плаценты, а глубже — в мышечный слой, — такую плаценту называют вросшей (placenta increta). А если плацентарные ворсины прорастают через весь мышечный слой, — говорят о проросшей плаценте (placenta percreta). В случае патологического прикрепления всей плаценты ни один из ее участков не отделяется. Гораздо чаще аномально прикрепленным остается участок плаценты, а остальные ее части отделяются. При этом может возникнуть опасное для жизни кровотечение. В такой ситуации часто приходится удалять матку. Однако, если женщина хочет в будущем иметь детей, для сохранения матки следует использовать все возможности, включая кюретаж.
174
Раздел II. Акушерство
ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Гематомы
Повреждение тканей родовых путей с образованием гематомы может возникать в любом месте, от вульвы до верхних отделов влагалища. Хотя гематомы чаще возникают в области наружных половых органов и нижней части влагалища, гематомы менее доступной верхней части влагалища протекают тяжелее. Гематома может формироваться в области эпизиотомной раны или травмы промежности. Возможно возникновение гематомы и без повреждения слизистой оболочки влагалища, когда подслизистый слой травмируется предлежащей частью плода или щипцами без нарушения целостности слизистой.
Гематома наружных половых органов или влагалища характеризуется выраженным болевым синдромом с наличием или отсутствием симптомов шока. Гематому до
5 см в диаметре и без тенденции к увеличению можно вести выжидательно, повторно определяя ее величину и контролируя жизненные показатели и диурез пациентки. Можно местно прикладывать пузырь со льдом. Если диаметр гематомы превышает 5 см или она увеличивается, — требуется хирургическое вмешательство. Если гематома образовалась в месте ушитой эпизиотомной раны, — необходимо распустить швы, обнаружить и лигировать источник кровотечения, затем наложить швы повторно. Гематому любой другой локализации следует вскрыть, дренировать, по’возможности обнаружить источник кровотечения, наложить на него гемостатические швы. Для предупреждения повторного скопления крови в ложе гематомы можно установить дренаж и затампо-нировать влагалище.
