Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Лечебные мероприятия при атонии матки можно подразделить на манипуляционные, медикаментозные и хирургические. Массаж матки сам по себе обычно вызывает сокращение матки, его следует также использоваться во время подготовки к другим методам лечения (рис. 19.1). Другая манипуляция, редко применяемая в настоящее время, — тугая тампонада полости матки бинтами используется в качестве временного средства при подготовке к основному лечению. Для медикаментозной терапии используются окситоцин, метергин (метилэргоновина малеат) и различные препараты простагландинов, назначаемые раздельно или в комбинации. Метергин — мощный констриктор, вызывающий сокращение мускулатуры матки уже через несколько минут. Препарат всегда вводится внутримышечно, так как быстрое внутривенное введение может вызывать опасную гипертензию. Простагландин F2a можно вводить внутримышечно или прямо в толщу миометрия; простагландин Е2 можно назначать в вагинальных суппозиториях. Оба средства приводят к сильному сокращению матки. Обычно, как указано выше, окситоцин используется для профилактики атонии матки. Если атония матки все же возникает, скорость введения окситоцина должна быть увеличена и дополнительно следует использовать метергин или простагландин, или оба препарата одновременно.
171
172
Раздел II. Акушерство
Рисунок 19.1. Лечение атонии матки с помощью комбинированного бимануального массажа. Одна рука массирует матку снаружи через переднюю брюшную стенку, а пальцы другой захватывают и удерживают шейку матки для создания максимального воздействия при массаже.
Если применение массажа матки и утеротонических средств не приводит к достаточному сокращению матки, следует прибегать к хирургическим методам лечения. Выполняются перевязка маточных или нижних чревных артерий, селективная эмболизация артерий и удаление матки (рис. 19.2). Иногда эти операции выполняют по жизненным показаниям. В тяжелых случаях атонии матки выбор тактики лечения должен быть индивидуальным, с учетом степени кровопотери, общего состояния пациентки, ее планов относительно будущего деторождения (табл.
19.2). В случае обильного кровотечения должны быть обеспечены условия для массивной трансфузии (катетеризи-
рована крупная вена) и подготовлена донорская кровь (определены ее групповая принадлежность и проведены пробы на совместимость).
Травмы нижнего отдела родовых путей
Травмы родовых путей становятся причиной послеродового кровотечения значительно реже, чем атония матки, но могут иметь серьезный характер и требовать немедленного хирургического восстановления. Предрасполагающими факторами являются родоразрешение с применением щипцов, разного рода манипуляции (например, при извлечении плода в тазовом предлежании), стремительные роды, роды крупным плодом.
При раскрытии шейки матки и последующем рождении плода часто возникают небольшие повреждения шейки. Если разрыв кровоточит или имеет длину более 2 см, он должен быть ушит. Для уменьшения объема кровопотери вследствие повреждений шейки матки или других участков родовых путей сразу после рождения последа следует осторожно осмотреть родовые пути, если родам сопутствуют те или иные отягощающие факторы, или, если, несмотря на хорошо сократившуюся плотную матку, имеет место кровотечение. Для полноценного осмотра может потребоваться помощь ассистента. При условии хорошего обзора операционного поля восстановление таких разрывов обычно не представляет большой сложности. Если предполагаемый объем восстановительной операции значителен, следует прибегнуть к общему обезболиванию (рис. 19.3).
Задержка последа
Отделение плаценты от стенки матки происходит за счет разделения базального и губчатого слоев. Отделившаяся плацента рождается за счет сильного сокращения матки. Задержка последа может быть связана как с нарушением отделения плаценты, так и с нарушением процесса изгнания последа. Предрасполагающими к данной патологии факторами являются предшествующее кесарево сечение или выскабливание матки, лейомиома матки и добавочная доля плаценты.
Таблица 19.2.
Комплекс лечебных мероприятий при послеродовом кровотечении
Сразу после обнаружения кровотечения быстро оценить состояние пациентки
Проанализировать клиническое течение данных родов для поиска возможной причины:
• были ли сложности при отделении и выделении последа?
• применялись ли щипцы?
• другие возможные предрасполагающие факторы?
Выполнить бимануальное исследование в родзале или послеродовой палате:
• если матка дрябла — массаж. Начать в/в введение или увеличить скорость введения окситоцина. Внутримышечно ввести 0.2 мг метергина
• если в полости матки при ручном или ультразвуковом обследовании обнаружены остатки плацентарной ткани, следует выполнить юоретаж полости матки
• если имеются гематома или травма, выполнить восстановительную операцию
Мониторинг и поддержка кровообращения:
• катетеризировать 1—2 крупные вены катетером большого диаметра
• определить групповую принадлежность и перекрестную совместимости донорской крови
• определить гематокрит, количество тромбоцитов и показатели коагулограммы, чтобы иметь базовый ориентир
