Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Сведения о способах контрацепции должны касаться методов используемых сейчас, времени начала их применения, осложнений и того, насколько сама пациентка и ее партнер удовлетворены ими. Должны быть упомянуты предыдущие методы, а также причины, по которым от них отказались. Завершают анамнез вопросы о дальнейших намерениях пациентки в плане зачатия или контрацепции (табл. 1.6).
Физикальное обследование
Обследование молочных желез
Проводимое врачом обследование молочных желез в сочетании с назначенной по показаниям маммографией остается наиболее доступным, эффективным и надежным способом раннего выявления рака груди. Оно должно дополняться обучением пациентки методам самообследования молочных желез.
Результаты обследования могут отражаться в виде описания или рисунка, или того и другого одновременно. На рисунке молочная железа представлена поделенной на квад-
ранты с добавочной долей, или в виде часов с соском в центре (рис. 1.1). При описании результатов обследования следует использовать стадии развития и созревания молочной железы, согласно классификации Таннера (рис. 1.2).
КАК ПРОВОДИТЬ ОБСЛЕДОВАНИЕ МОЛОЧ-НОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Обследование начинается с осмотра. Сначала пациентка стоит, держа руки свободно опущенными вдоль туловища, затем руки с силой прижимаются к передней поверхности бедер, потом поднимаются над головой. Если у пациентки чрезмерно большие или отвисающие молочные железы, то для облегчения обследования ей следует слегка наклониться вперед, чтобы груди висели свободно. Железы осматриваются до, во время и после движений руками для установления взаимоотношений тканей молочной железы и подлежащей фасции. Опухоли обычно нарушают эти взаимоотношения, вызывая изменения формы, контура и симметрии желез или положение соска. Небольшая асимметрия желез является нормальной, но каждые новые изменения заслуживают детального изучения.
Патологическими являются изменения цвета и/или изъязвления кожи железы, ареолы соска или лимфатический отек, вызывающий сморщивание кожи наподобие кожуры лимона («лимонная корка»). Требуют изучения любые выделения из соска. Кровянистые выделения из соска являются патологическими и чаще наблюдаются в результате воспалительных, а не злокачественных процессов в тканях железы. Гнойные выделения обычно указывают на инфекционное воспаление, хотя не исключают наличия глубжележащей опухоли.
После осмотра производится пальпация молочных желез. Сначала пациентка держит руки свободно вдоль туловища, затем поднимает их над головой. Обычно пальпация производится при горизонтальном положении пациентки,
6
Раздел I. Общие вопросы
Ребра
Большая грудная мышца
Подкожный жир
Подвешивающие связки Купера
Дополнительная доля
Железистая
ткань
Нижне-
наружный
Нижне-внутренний
Правая грудь
Поперечный разрез (вид сбоку)
Сосок с наружными отверстиями молочных протоков
Ареола
Подкожный жир
Большая грудная мышца Железистая ткань
Молочные протоки
Подвешивающие связки Купера
Левая молочная железа
Рисунок 1.1. Схема строения молочной железы.
Стадия
1
О
Ребенок
Препубертатная (нака- ранняя пубертатная Поздняя пубертат-нуне половогосозре- (начало полового ная (окончание вания)
Пубертатная
Рисунок 1.2. Классификация стадий полового созревания (молочная железа и лобковое оволосение) по Таннеру.
лава 1. Охрана здоровья женщин
7
хотя иногда, для наилучшего исследования наиболее глубоких отделов подмышечной области, удобнее сидячее положение пациентки, которая при этом располагает одноименную руку на плече исследователя или у себя за головой. Пальпация должна проводиться медленными, осторожными движениями подушечек, но не кончиков пальцев. Пальцы двигаются вверх и вниз волнообразно, перемещая подлежащие ткани вперед и назад. При таком способе пальпации ткани железы передвигаются и ощущаются наилучшим образом. Движения пальцев могут осуществляться по спирали или радиально, но таким образом, чтобы охватить все ткани железы, включая подмышечную область. При обнаружении каких-либо образований должны быть отмечены их размеры, форма, консистенция (мягкая, плотная, кистовидная), а также положение и подвижность.
У женщины с большими молочными железами можно обнаружить плотный тканевой тяж вдоль нижнего края молочной железы. Это вариант нормы. Пальпация завершается осторожным сдавлением ареолы соска для получения возможного отделяемого. Если это удается, полученный материал исследуется на микрофлору, чувствительность к антибиотикам и цитологически (рис. 1.3).
Исследование органов малого таза
Несмотря на определенные достоинства ультразвукового исследования и других диагностических методов визуализации, клиническое исследование органов малого таза (осмотр и пальпация наружных гениталий, осмотр в зеркалах с микроскопическим и культуральным исследова-
