Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Г Нормальная базальная ЧСП со сниженной вариабельностью и с вариабельными децелерациями Д. Нормальная базальная ЧСП со сниженной вариабельностью и поздними децелерациями
Хотя имеет место нормальная ЧСП, но отмечаются минимальная вариабельность и выраженные вариабельные децелерации. У первородящих такое снижение вариабельности является угрожающим признаком и требует вмешательства.
Какая тактика ведения будет оптимальной?
A. Продолжать мониторинг, родовозбуждение
Б. Продолжать мониторинг, прекратить родовозбуждение
B. Выполнить анализ крови из кожи головки плода Г Закончить роды с помощью акушерских щипцов Д. Выполнить кесарево сечение
Ответ: В
Поскольку данные КТГ свидетельствуют о неблагополучии плода, не следует продолжать роды, не исследовав состояние плода. Повторяющиеся поздние децелерации и особенно снижение вариабельности говорят о страдании плода. Родоразрешение с помощью щипцов невозможно, так как нет полного раскрытия шейки матки. Кесарево сечение можно выполнить, если естественное родоразрешение произойдет не скоро, однако имеющихся признаков угрозы состоянию плода для большинства акушеров будет явно недостаточно, чтобы решиться на кесарево сечение^. Исследование крови из кожи головки даст дополнительную информацию, исходя из которой можно будет определить дальнейшую тактику.
Результат исследования крови: pH равно 7.13. Раскрытие шейки по прежнему 5 см. Ваши действия в данной ситуации:
A. Продолжать мониторинг, родовозбуждение
Б. Продолжать мониторинг, прекратить родовозбуждение
B. Исследовать кровь из кожи головки плода
Г. Родоразрешить при помощи акушерских щипцов Д. Кесарево сечение
Ответ: Д
Теперь имеются достаточные достоверные признаки страдания плода и все показания к кесареву сечению.
Ответ: Г
Глава 18
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
Послеродовый (пуэрперальный) период — это 6-недельный промежуток времени после родов, во время которого репродуктивные пути женщины возвращаются в свое нормальное, дородовое состояние. Многие физиологические параметры, изменяющиеся при беременности, возвращаются к исходному уровню за 1—2 недели, другие — за гораздо больший срок. Первичное послеродовое обследование, традиционно проводимое в конце этого 6-недельного отрезка времени, сейчас часто проводится раньше. Это связано с тем, что многие пациентки возвращаются к своей полной дородовой активности раньше, чем через 6 недель.
ФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА Инволюция матки
Послеродовая матка имеет массу около 1000 г и объем около 5000 мл, в сравнении с массой небеременной матки 70 г и объемом 5 мл. Сразу после родов дно матки определяется пальпаторно на середине расстояния между лоном и пупком. Мгновенное уменьшение размеров матки — это результат изгнания плода, плаценты и амниотической жидкости, а также прекращения гормональной стимуляции. Дальнейшая инволюция матки происходит за счет лизиса внутриклеточного протеина миометрия, что приводит к уменьшению размера, но не количества мышечных клеток. В результате этих изменений через две недели матка возвращается в полость малого таза, а своего нормального размера достигает к шестой неделе после родов. Остановка кровотечения из матки сразу после родов происходит за счет сокращения гладкой мускулатуры стенок артерий и сжатия сосудов самой мускулатурой матки.
Лохии
По мере сокращения волокон миометрия сгустки крови изгоняются из полости матки и происходит организация тромбов крупных сосудов плацентарного ложа. В течение первых трех дней послеродового периода остающаяся деци-іуальная оболочка разделяется на поверхностный слой, который некротизируется и отторгается, и базальный слой (прилегает к миометрию и содержит базальные части эндометриальных желез), который служит источником нового эн-юметрия. Таким образом, маточные выделения {лохии) со-
стоят из крови, поверхностного слоя децидуальной оболочки, обрывков и некротических остатков плодных оболочек. В течение первых 2—3 дней лохии имеют красный цвет (lochia rubra). Когда гемостаз установлен окончательно, содержание крови в лохиях уменьшается и относительно увеличивается серозная секреция. В результате лохии изменяют свой цвет на коричневатый, а к концу первой послеродовой недели становятся серозными (lochia serosa). В это время лохии содержат в основном остатки децидуального материала и бактерии, придающие им желтый цвет.
В первые сутки после родов отмечаются обильные выделения из влагалища, но в последующие 2-3 дня их объем быстро уменьшается. Выделения могут продолжаться несколько недель. У женщин, кормящих грудью, лохии прекращаются быстрее, возможно, за счет более быстрой инволюции матки, вызванной сокращениями миометрия, связанными с раздражением сосков (рис. 18.2). У некоторых женщин отмечаются более обильные лохии через 1—2 недели после родов из-за отторжения струпа, образовавшегося в месте прикрепления плаценты. К концу третьей недели после родов у большинства пациенток эндометрий восстанавливается полностью.
Шейка матки и влагалище
Сразу после родов шейка матки начинает перестраиваться и к концу первой недели цервикальный канал пропускает только один палец (т. е. имеет около 1 см в диаметре). Округлый наружный цервикальный зев у нерожавшей женщины обычно приобретает щелевидную форму, напоминающую «рыбий рот», что является результатом травма-тизации шейки во время родов. Ткани вульвы и влагалища возвращаются к норме в течение первых нескольких дней, хотя слизистая влагалища будет отражать гипоэстрогенное состояние во время кормления грудью, поскольку функция яичников подавляется при лактации. Девственная плева будет теперь представлена несколькими отростками ткани, myltiform caruncles.
