Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Рекомендуются следующие критерии выбора родоразрешения через естественные родовые пути при тазовом предлежании плода:
а) нормальное течение родовой деятельности;
б) предполагаемый вес плода 2000—4000 г и чисто ягодичное предлежание;
в) хорошее состояние плода по данным мониторинга сердечной деятельности;
г) нормальные размеры таза матери по данным клинической пельвиометрии;
д) нормальное сгибание головки плода.
В 5% случаев доношенной беременности в тазовом предлежании отмечается разогнутое положение головки. Обычно это состояние требует кесарева сечения во избежание заклинивания головки. Повышенный риск выпадения пуповины при ножном предлежании вынуждает отказываться от родоразрешения через естественные родовые пути.
Нарис. 16.7 показано извлечение последующей головки с помощью щипцов Пипера, а на рис. 16.8 — техника ручного извлечения плода. Ключ к успешному завершению родов через естественные родовые пути в тазовом предлежании состоит в том, чтобы не ускорять естественный процесс, позволяя родам идти самостоятельно, насколько это возможно.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Пример 16А
Пациентка 19-ти лет (Б1), рост 173 см, масса тела 65 кг, в сроке беременности 41 неделя пришла на прием с жалобами на сокращения матки. Дородовый период протекал без особенностей, плод вел себя активно. Высота стояния дна матки 45 см; сокращения матки повторяются через 6 минут, слабой силы. Частота сердцебиений плода в пределах нормы, децелераций нет. При влагалищном исследовании
обнаружено сглаживание шейки матки на 30%, раскрытие на 1 см, степень вставление головки (-2), целый плодный пузырь. Размеры таза нормальные.
Вопросы к примеру 16А
Какие мероприятия наиболее показаны на данном этапе?
A. Мониторинг родовой деятельности и состояния плода Б. Ультразвуковое исследование для определения массы
плода
B. Амниотомия
Г. Кесарево сечение по причине несоответствия размеров головки и таза Д. Успокоив, отпустить пациентку домой.
Ответ: А, Б
Возможно, у пациентки начались истинные роды, но имеется вероятность ложных схваток Брекстон-Гикса. Мониторинг позволит оценить характер маточной активности и частоту сердцебиений плода (ЧСП). В сроке 41 неделя риск маточно-плацентарной недостаточности выше, чем 1-2 недели раньше. Поскольку предполагается крупный плод, для определения предполагаемой массы имеет значение ультразвуковое исследование. При высоком стоянии предлежащей части амниотомия не показана. Показаний к оперативному родоразрешению нет. Не следует отпускать пациентку домой до установления характера маточной активности и определения состояния плода.
Выполнено ультразвуковое исследование; его результаты: нормальный плод в головном предлежании, нормальный объем амниотической жидкости, предполагаемая масса плода 3400 г. Тем временем у пациентки развились более интенсивные сокращения матки, произошло раскрытие шейки матки до 6 см, сглаживание достигло 100%, предлежащая часть опустилась в позицию (-1). Определяется правая поперечная позиция головки (затылок сбоку справа). В последующем сокращения матки стали менее интенсивными и раскрытие шейки остановилось на 2.5 ч. Мониторинг ЧСП не выявляет признаков угрозы состоянию плода. Ваш диагноз в данной акушерской ситуации:
A. Затяжная латентная фаза Б. Затяжная активная фаза
B. Вторичная остановка родов
Г. Несоответствие размеров таза и головки Д. Невозможность дальнейшего развития родов
Ответ: В
Что следует предпринять на данном этапе?
A. Искусственно вскрыть плодные оболочки
Б. Наложить прямой электрод на головку плода
B. Ввести катетер для измерения внутриматочного давления
Г. Выполнить рентгенопельвиометрию Д. Выполнить ультразвуковое исследование органов малого таза
Ответ: А, В
Размеры таза вполне достаточны, а плод не слишком велик. В настоящее время следует объективно оценить характер (силу, частоту и длительность) маточных сокращений. Прямой электрод на головку плода наклады-
Глава 16. Патологические роды
153
вается вслед за разрывом плодных оболочек, обычно одновременно с введением внутриматочного катетера.
Произведена амниотомия, установлено отсутствие мекония в околоплодных водах, шейка остается раскрытой на 6 см, головка в правой поперечной позиции и степень вставления (-1/-2). Установлены прямой электрод и внутриматочный катетер. Маточные сокращения повторяются через 4-5 минут, длятся 30 секунд и создают давление 25-35 мм рт. ст. ЧСП остается нормальной.
Что лучше предпринять?
A. Взять из кожи головки плода кровь-для исследования Б. Выполнить родоразрешение с помощью щипцов
B. Выполнить кесарево сечение Г. Провести идукцию родов
Д. Провести активацию родов
Ответ: Д
Брать кровь плода для анализа следует только в том случае, если есть признаки угрожающего состояния плода. При наличии гипоксии плода показано срочное оперативное родоразрешение — трансвагинальное или трансабдоминальное. Вы не можете провести идукцию родов, поскольку родовая деятельность уже наступила. В данной ситуации лучше всего выполнить активацию родов.
