Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
ОПАСНОСТИ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАТЯЖНЫМИ РОДАМИ
Затяжные роды оказывают отрицательное воздействие на мать и плод. Опасность для матери представляют инфекции, физическое истощение, травмы, атония матки с возможным кровотечением. Кроме того, повышена вероятность оперативного вмешательства. Опасность для плода представляет асфиксия, различные травмы при затрудненном изгнании, инфицирование и возможные повреждения головного мозга от длительного сдавления головки.
Затяжные роды (как и запоздалые роды, задержка внутриутробного развития и другие ситуации, связанные с уменьшением объема амниотической жидкости) обычно
сочетаются с пассажем мекония в амниотическую жидкость
и, соответственно, с риском развития мекониального аспи-рационного синдрома. Аспирация мекониальных вод может произойти либо внутриутробно, либо сразу после рождения. При этом возникает механическая обструкция дыхательных путей и развивается химический пневмонит. Свободные жирные кислоты, содержащиеся в меконии, поглощают часть сурфактанта, что способствует (в дополнение к нарушениям вентиляции и воспалению) ателектазирова-нию легочной ткани, консолидации (воспалительной ин-дурации) и баротравме.
Для предупреждения развития синдрома аспирации мекония в процессе родов ипользуют метод амниоинфузии. В полости матки устанавливается катетер и через него вводится теплый физиологический раствор, при этом вымывается загрязненная меконием амниотическая жидкость. После рождения головки, но до рождения грудной клетки нужно тщательно удалить содержимое носоглотки с помощью аспирации. Рекомендуется вскоре после родов путем прямой ларингоскопии осмотреть область трахеи ниже голосовых связок и с помощью эндотрахеальной трубки произвести удаление обнаруженного мекония.
Рисунок 16.5. Тазовое предлежание.
А. Чисто ягодичное предлежание; Б. Полное ягодичное предлежание; В. Неполное ягодичное, ножное предлежание.
Рисунок 16.6. Наружный поворот на головку.
Глава 16. Патологические роды
151
Рисунок 16.7. Применение щипцов Пипера для извлечения последующей головки.
ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ
Тазовое предлежание встречается в 2—4% случаев при одноплодных родах в срок и более часто диагностируется в начале третьего и втором триместрах. Возникновению тазового предлежания, помимо недоношенности, способствуют другие причины, включая многоплодие, многоводие, гидроцефалию, анэнцефалию, аномалии и опухоли матки.
Таблица 16.5.
Варианты родоразрешения в тазовом предлежании
Полное извлечение —
извлечение всего плода целиком Частичное извлечение —
спонтанное рождение плода до уровня пупка, а затем — извлечение Спонтанное рождение —
плод рождается самостоятельно полностью
Существует три вида тазового предлежания — чисто ягодичное, полное ягодичное, неполное ягодичное (рис. 16.5). Диагноз обычно ставится на основании результатов комплексного обследования с использованием приемов Леопольда, влагалищного, рентгенологического и ультразвукового исследований.
Показатели заболеваемости и смертности матери и плода при тазовом предлежании выше, чем при головном независимо от срока беременности и способа родоразрешения. Повышенный риск для плода связан с такими факторами, как аномалии самого плода, недоношенность, выпадение пуповины, родовая травма.
Рисунок 16.8. Извлечение плода в тазовом предлежании.
A-В Осторожные тракции за стопы, голени, бедра и ягодицы; нельзя давить на живот плода. Г Осторожные тракции и поворот до появления лопаток, освобождение задней, а затем передней ручек. Д-Ж Способ Морисо для извлечения
'ОЛОВКИ.
152
Раздел II. Акушерство
Многие акушеры из-за повышения вероятности родовой травмы избегают вести роды через естественные родовые пути, если предполагаемый вес плода меньше 2000 г. Несмотря на имеющиеся по этому поводу разногласия, практика родоразрешения путем кесарева сечения при малом плоде стала общепринятой. Следует избегать естественного родоразрешения и в обратной ситуации, — при массе плода более 4000—4500 г, в основном из-за опасности застревания более крупной головки после рождения меньшего туловища.
Приблизительно в 50% случаев можно избежать опасностей, сопутствующих родам в тазовом предлежании и кесареву сечению путем наружного поворота плода на головку (рис. 16.6). При этом следует очень точно определять показания к этой манипуляции. Критерии отбора включают: нормальный плод в хорошем состоянии, достаточное количество околоплодных вод, предлежащая часть подвижна над входом в малый таз, отсутствие послеоперационных рубцов на матке, нормальный тонус матки. Данная манипуляция связана с риском отслойки плаценты, осложнений со стороны пуповины и разрывом матки. Наружный поворот чаще оказывается успешным у рожавших женщин. Существуют противоречивые взгляды на применение токолитиков до и во время поворота. Резус-отрицательным пациенткам рекомендуется вводить антирезус иммуноглобулин.
Существует три типа родоразрешения через естественные родовые пути в тазовом предлежании (табл. 16.5). В основе успеха лежат точный выбор тактики ведения второго периода родов и терпение врача, позволяющего самопроизвольное течение процесса изгнания.
