Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
ТИЧИНЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ
Правильная диагностика и ведение патологических ро-в требуют точной оценки всех факторов родовой дея-лъности. Если обозначать их в классической терминоло-л. то это будут: «фактор изгоняющей силы», «фактор ъекта родов, т. е. плода» и «фактор родовых путей».
ненка изгоняющих сил
Изгоняющее воздействие или силу, длительность и час-угу сокращений матки можно оценить качественно и ко--чественно. Частоту и длительность схваток субъективно
оценивают при пальпации живота во время сокращений матки. Сила сокращений часто оценивается по тому, насколько удается вдавить палец в стенку матки во время ее сокращения: сильное сокращение — невозможно; сокращение средний силы — можно, но с трудом; слабое сокращение — можно легко. Будучи субъективным, такое исследование достаточно ценно, если производится опытным врачом. Более точно частоту и длительность сокращений матки можно определить с помощью токодинамометрии, котрое обычно выполняется одновременно с наружным электронным мониторингом плода (рис. 16.1). Датчик располагается на животе женщины и регистрирует сокращения и расслабления матки, но не позволяет оценить силу сокращений.
Точно измерить давление, создаваемое маткой во время сокращения можно с помощью внутриматочного катетера. Для такого измерения в полость матки вводится трубка, заполненная жидкостью, и присоединяется к наружно
Таблица 16.1.
Варианты патологических родов
Затяжная латентная фаза
Нет перехода от латентной к активной фазе родовой деятельности более 20 ч для нерожавших более 14 ч для рожавших
Замедление родов Затяжная активная фаза родов Снижение скорости раскрытия шейки матки менее 1.2 см/ч для нерожавших менее 1.5 см/ч для рожавших
Снижение скорости опускания предлежащей части плода менее 1 см/ч для нерожавших менее 1.5 см/ч для рожавших
Остановка родов
Вторичная остановка раскрытия шейки матки: отсутствие дальнейшего раскрытия шейки матки более 2 ч в активной фазе родовой деятельности у рожавших или нерожавших
Остановка опускания: нет опускания предлежащей части более 1 ч во втором периоде родов
145
146
Раздел II. Акушерство
Непрямая Ультразвуковой доплеровский кардиотоко- датчик
графия
токодинамометр
Частота и длительность маточных сокращений
Датчикдавления
Частота и длительность маточных сокращений; сила маточных сокращений в мм рт. ст.; тонус матки (давление) в покое
Прямая карди-отокография
Катетер для измерения внутриматочного давления
Частота сердечных сокращений плода и их вариабельность, кратковременная и длительная
Головной электрод плода (ГЭП)
Рисунок 16.1. Оценка сократительной функции матки и сердечных сокращений плода (кардиотокография) А — до вскрытия околоплодных оболочек (непрямая КТГ)
Б — после вскрытия (прямая КТГ).
расположенному датчику давления. Изменения внутриматочного давления передаются через катетер на датчик, который регистрирует длительность, частоту, и силу сокращений матки в миллиметрах ртутного столба (рис. 16.1).
Для расширения шейки матки каждое сокращение должно создавать давление не менее 25 мм рт. ст. (оптимальная величина 50—60 мм рт. ст.). Достаточная частота сокращений также важна для нормального течения родов. Требуется как минимум три сокращения матки за 10 минут. Во время первого периода родов нельзя диагностировать задержку родовой деятельности при раскрытии шейки матки менее 4 см (т. е. во время латентной фазы).
Во втором периоде родов «изгоняющие силы» представляют собой сумму усилий сокращений матки и произвольных усилий женщины (потуги). Истощение сил роженицы, избыточное обезболивание или другие причины, такие как сопутствующие сердечные или нервно-мышечные заболевания, могут снизить суммарную изгоняющую силу, сделать ее недостаточной для нормальных родов через естественные родовые пути. В этой ситуации может потребоваться родоразрешение с помощью акушерских щипцов, вакуум-экстракции или кесарева сечения.
Оценка состояния плода
Оценка плода включает определение его предполагаемой массы, положения, предлежания и позиции. Если масса плода превышает 4000—4500 г, повышена вероятность дисто-ции плечиков и несоответствия размеров плода и таза. Ультразвуковое определение массы плода в третьем триместре беременности может давать ошибку от 500 до 1000 г, по-
этому полученную информацию следует оценивать с учетом данных клинического обследования.
При асинклитизме (отклонение сагитального шва к мысу крестца или лобковому симфизу) или разгибательном предлежании головки она вставляется в малый таз большим, чем в норме размером, что увеличивает вероятность дис-тоции. Лобное предлежание (встречается приблизительно
1 раз на 3000 родов) формируется при частичном разгибании головки, обычно переходит в затылочное или лицевое предлежание, если этого не происходит, — роды через естественые родовые пути невозможны и требуется родоразрешение путем кесарева сечения. Лицевое предлежание (1 случай на 600-1000 родов) формируется при максимальном разгибании головки, также в большинстве случаев является показанием к кесареву сечению, хотя прн подбородке, обращенном вперед (передняя позиция), возможны роды через естественные родовые пути. В этом случае подбородок располагается под лоном и головка совершает сгибание (а не разгибание, как в норме) с последующим рождением затылка через промежность.
