Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
Рисунок 15.11. Конфигурация головки
чала второго периода родов, следует думать о значительном несоответствии размеров головки плода и размеров таза матери, которое может стать препятствием для опускания головки в полость таза.
РОЖДЕНИЕ
Пациентка должна заранее знать о необходимости сознательного, контролируемого поведения во время рождения головки. Как правило, у первородящих этот процесс более длителен, чем у повторнородящих. Акушеры предпочитают, чтобы во втором периоде родов пациентка лежала на спине, в литотомической позиции. Данное положение облегчает работу персонала в процессе самого рождения и при возможном последующем восстановлении родовых путей. Но сама роженица может предпочесть какое-то другое положение. С каждой последующей схваткой, усиленной потугами женщины, головка плода все больше и больше появляется наружу из половых путей. При необходимости следует выполнить эпизиотомию (рассечение промежности), но делать это надо только при достаточном истончении промежности рождающейся головкой (рис. 15.12). Данная операция расширяет выход из влагалища и облегчает рождение головки. Показаниями к эпи-зиотомии могут стать необходимость инструментального родоразрешения (наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора) или остановка в продвижении головки. Не совсем ясно значение предварительной (профилактической) эпизиотомии и поэтому этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае врачом, ведущим роды, и роженицей. Рассечение промежности может выполняться либо по средней линии, либо (реже) в сторону. Первый вариант именует-
Медиальная
эпизиотомия
Медиолатеральная
эпизиотомия
Рисунок 15.12. Эпизиотомия.
140
Раздел II. Акушерство
Рисунок 15.13. Выполнение приема Ритгена при прохождении головки через вульварное кольцо с предварительной
медиальной эпизиотомией.
ся медиальной эпизиотомией (перинеотомией), второй — медиолатеральной. Рассечение первым способом менее болезненно, легче восстанавливается и вызывает меньшую кровопотерю, но его недостатком является повышенный риск перехода резаной раны в разрыв 3-й или 4-й степени с повреждением, соответственно, сфинктера прямой кишки и ее слизистой.
Выходя из родовых путей наружу, головка постепенно разгибается, тем самым преодолевая промежность своим наименьшим диаметром. Это уменьшает опасность повреждения тканей промежности или продления эпизио-томной раны. Для облегчения рождения головки применяют модифицированный прием Ритгена (рис. 15.13): одна рука акушера кладется на макушку, а другая одновременно через ткани промежности надавливает на подбородок. Во избежании загрязнения этой рруки анальное отверстие закрывается стерильной подкладкой. Подбородок выводится из родовых путей медленно и осторожно с помощью обеих рук.
Сразу после рождения головки путем аспирации удаляется содержимое рта и носа. Если отмечено присутствие мекония, необходимо очистить и область глотки. Затем надо осмотреть шею плода, чтобы выявить ее возможное обвитие пуповиной. Можно попытаться снять петлю пуповины через головку. При тугом натяжении пуповины ее следует пережать двумя зажимами и пересечь между ними. После рождения головки к выходу из родовых путей приближаются плечики плода. Они по-
ворачиваются и устанавливаются в переднезаднем размере таза. Руки акушера располагаются на макушке и подбородке и оказывают на них осторожное давление книзу, что способствует рождению переднего плечика. Нельзя сильно давить на шею плода, поскольку можно травмировать плечевое сплетение. Для рождения заднего плечика головка плода отводится вверх (рис. 15.14). Туловище обычно рождается легко.
Следует держать новорожденного таким образом, чтобы его головка была опущена книзу для максимального дренажа содержимого дыхательных путей в ротоглотку. Еще раз проводится аспирация содержимого полости рта и глотки, а затем пережимается пуповина. Тело новорожденного следует быстро осушить, поскольку через влажную кожу интенсивно теряется тепло. Вся последующая помощь младенцу оказывается под обогревателем.
ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ
Сразу после рождения плода размеры матки значительно уменьшаются. Надо взять кровь плода из пуповины для выполнения общего анализа, определения газового состава крови и резус-принадлежности. На скорое рождение плаценты указывают: 1) изменение формы матки (округляется) и положения (смещается вверх), что является результатом отделения плаценты и смещения в область нижнего сегмента; 2) усиление кровянистых выделений из половых путей; 3) «удлинение» остатка пу-
Глава 15. Физиологические роды
141
Рисунок 15.14. Рождение переднего и заднего плечиков.
повины. Это три классических признака отделения плаценты. Нельзя тянуть за пуповину, чтобы ускорить рождение последа. Не рассчитав усилий, можно вызвать выворот матки — тяжелое акушерское осложнение, сопровождающееся обильным кровотечением и шоком. Правильнее придерживаться выжидательной тактики в расчете на самопроизвольное рождение последа. Иногда приходится ждать 30 минут. Убедившись, что плацента отделилась и сместилась в область нижнего сегмента, можно путем осторожного давления на дно матки и очень легкого потягивания за пуповину способствовать рождению последа (рис. 15.15).
