Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
ПРОФИЛАКТИКА
Кровь плода попадает к матери обычно во время родов и гораздо реже во время беременности (табл. 11.1). В конце 60-х годов было установлено, что антитела к Rh0(D) антигену можно получить из крови доноров, предварительно сенсибилизированных этим антигеном. Впоследствии было обнаружено, что введение этих антител (анти-Rh j^D) иммуноглобулин) вскоре после родов способно в большинстве случаев путем пассивной иммунизации предотвратить активную выработку антител матери. Rh-иммуноглобулин связывается с эритроцитами плода в щюви матери, блокируя их антигенные участки. Rh-иммуноглобулин эффективен только в отношении D-антигена. Для пациенток, сенсибилизированных другими антигенами, аналогичных препаратов не получено. В настоящее время резус-отрицатель-ным женщинам, рожающим резус-положительных детей, в обязательном порядке вводится 300 мкг Rh-иммуногло-булина в течение 72 ч после родов. Данный метод позволяет снизить риск последующей сенсибилизации с 15% до 2%. Эти остаточные 2% считаются результатом сенсибилизации, возникшей во время беременности, обычно в третьем триместре. Было установлено, что введение резус-от-рицательным пациенткам 300 мкг Rh-иммуноглобулина на 28 неделе беременности уменьшает риск сенсибилизации почти до 0.2%.
Если точно известно, что отец резус-отрицателен, проводить профилактику Rh-иммуноглобулином нет необходимости. При наличии малейших сомнений в отношении
Таблица 11.2.
Показания к введению Rh-иммуноглобулина несенсибилизирован-ным резус-отрицательным пациенткам
Приблизительно на 28 неделе беременности
В течение 3 дней после родов резус-положительного ребенка
Амниоцентез
Положительный тест Kleihauer—Betke Внематочная беременность Спонтанный или искусственный аборт
* Если неизвестно, что отец резус-отрицателен.
116
Раздел II. Акушерство
отцовства лучше провести профилактику изоиммунизации по указанной схеме, поскольку риск от введения иммуноглобулина невелик, а потенциальная выгода значительна.
Таким образом, резус-отрицательных беременных, у которых не было обнаружено антител при первичном исследовании, надо повторно обследовать на 28 неделе беременности (для выявления того небольшого числа женщин, которые сенсибилизируются в ранние сроки беременности). Если сенсибилизация снова не выявлена, — вводится Rh-иммуноглобулин для защиты от возможного образования антител в оставшиеся сроки беременности. Когда точно известно, что отец ребенка резус-отрицателен, введение Rh-иммуноглобулина не требуется. После родов определяется группа крови и резус-принадлежность ребенка, и, если он оказывается резус-положительным, — матери вводится вторая доза Rh-иммуноглобулина.
Существуют другие ситуации, требующие введения Rh-иммуноглобулина (табл. 11.2). Поскольку для возникновения ответной реакции матери в виде образования антител требуется минимальное (около 0.01 мл) количество крови плода, — любые обстоятельства во время беременности, при которых возможно попадание эритроцитов плода в кровь матери (фето-материнская трансфузия), требуют введения Rh-иммуноглобулина. Более того, поскольку образование эритроцитов плода начинается на 6-й неделе беременности, сенсибилизация может развиться при спонтанном или плановом прерывании беременности. Поскольку в таких ситуациях в организм матери попадает небольшое количество антигенов плода, для профилактики сенсибилизации может быть использована уменьшенная доза Rh-иммуноглобулина — 50 мкг. Амниоцентез и какие-либо травмы (например, при автомобильных авариях) во время беременности также являются показанием для введения стандартной дозы 300 мкг Rh-иммуноглобулина. Объем фето-материнской трансфузии может быть оценен с помощью теста Kleihauer—Betke или аналогичных тестов, позволяющих определять клетки плода в крови матери. В этих тестах материнская кровь подвергается действию сильного основания, такого как калия гидроксид (КОН). Материнские клетки очень чувствительны к изменениям pH и поэтому быстро лизируются и становятся клетками-призраками. Клетки плода более резистентны к такому воздействию и остаются интактными. Соотношение эритроцитов плода и материнских эритроцитов устанавливается микроскопическим подсчетом тысячи или более клеток-призраков и клеток, сохранивших темную окраску (клетки плода). Затем оценивается ОЦК матери и, используя установленное соотношение, определяется количество крови плода в организме матери. Зная, что стандартная доза (300 мг) Rh-иммуноглобулина эффективно нейтрализует 15 мл эритроцитов плода, можно рассчитать и ввести соответствующую дозу.
ИЗОИММУНИЗАЦИЯ АНТИГЕНАМИ ЭРИТРОЦИТОВ, НЕ ОТНОСЯЩИМИСЯ к СИСТЕМЕ РЕЗУС
Профилактическое использование Rh-иммуноглобулина привело к снижению частоты резус-иммунизации. Зато относительно чаще стала наблюдаться гемолитическая болезнь, связанная с системой АВ0 или другими, не резус и не АВО-антигенами.
АВО гемолитическая болезнь проявляется нерезко выраженной ядерной желтухой и редко водянкой плода, возможно вследствие относительно небольшого числа А- и
В-антигенных участков на эритроцитах плода, а также потому, что А и В-антитела относятся к классу IgM и плохо проникают через плаценту; проникшие через плаценту антитела имеют высокое сродство к другим клеткам-мише-ням, помимо эритроцитов плода. Заболевание обычно развивается при первой беременности. Необходимость в ам-ниоцентезе и досрочном родоразрешении возникает редко.
