Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.
Скачать (прямая ссылка):
* Прим. ред.: В отечественной практике определение титра резус-антител проводят ежемесячно до 32-й недели беременности; 2 раза в месяц с 32-й по 35-ю недели, а затем — еженедельно.
Исследование амниотической жидкости имеет большое значение в выборе тактики ведения сенсибилизированной беременности. Практическое применение анализа амниотической жидкости началось в 1960 г., когда Liley обнаружил, что уровень билирубина в амниотической жидкости точно отражает состояние плода. Все еще неясны механизмы транспорта билирубина в амниотическую жидкость. Известно, что во второй половине нормально протекающей беременности уровень билирубина прогрессивно снижается. Концентрация билирубина в амниотической жидкости у сенсибилизированной пациентки должна оцениваться с учетом данного естественного снижения. Содержание билирубина в амниотической жидкости измеряется с помощью спектрофотометрии. Нормальная амниотическая жидкость, подвергнутая спектрофотометрическому анализу, имеет характерную кривую оптической плотности (ОП), показанную на рис. 11.1. Присутствие билирубина вызывает характерное отклонение кривой при длине волны 450 нм. Это отклонение обычно обозначается как ДОП450. На основе новаторских работ Liley и других авторов были определены взаимоотношения между величиной ДОП450, сроком беременности и выраженностью гемолитической болезни плода на основании данных, полученных опытным путем (рис. 11.2).
Амниотическую жидкость забирают путем амниоценте-за между 20-й и 30-й неделями беременности. При необходимости амниоцентез повторяют с интервалом 1—4 недели в зависимости от особенностей предшествующих беременностей (водянка плода, мертворождения). Затем значения АОП450 наносят на диаграмму Liley (как показано на рис. 11.2), что позволяет оценить степень выраженности анемии плода. Попадание ДОП450 в верхнюю зону (В) обычно свидетельствует о падении уровня гемоглобина в крови плода ниже 80 г/л (норма — 165 г/л) и угрозе внутриутробной смерти плода в ближайшие 7—10 дней. Производится внутриутробное переливание крови (срок беременности менее 34 недель) или экстренное родоразрешение.
Длина волны в нм
Рисунок 11.1. Спектрофотометрическая абсорбционная кривая амниотической жидкости у пациентки с изоиммунизацией. А — Кривая для нормальной амниотической жидкости; Б — отклонение кривой от нормального значения при длине волны 450 нм (АОП450) в результате присутствия билирубина в амниотической жидкости.
Глава 11. Изоиммунизация
115
Рисунок 11.2. Диаграмма Liley. Значение ЛОП450 получают <ак показано на рисунке 11.1 и откладывают по оси ординат. По оси абсцисс откладывают срок беременности. О состо-чнт плода можно судить по зоне, в которую попадает точка пересечения. Верхняя (В) зона соответствует тяжелому по-зажению плода; средняя (С) — умеренному; попадание в нижнюю (H) зону свидетельствует о минимальном поражении или отсутствии поражения плода.
Попадание ДОП450 в среднюю зону (С) диаграммы Liley эбычно соответствует уровню гемоглобина в крови плода SO-120 г/л. Допускают сохранение беременности до 32-й недели, если ЛОП450 не переходит в верхнюю зону. Повторный амниоцентез выполняют через 1 неделю (ДОП450 з зоне С2) или через 2-3 недели (ДОП450 в зоне С}). Попадание в нижнюю зону (Н) отражает малую степень или полное отсутствие поражения плода (уровень гемоглобина з крови плода выше 120 г/л). Повторный амниоцентез выполняют через 4—5 недель. Обычно роды происходят в срок. Досрочное родоразрешение производят при достаточной зрелости легких плода или при внутриутробной гибели плода примерно в том же сроке предыдущей беременности.
Ультрасонография может быть очень полезной для выявления признаков гемолитической болезни плода. Ранними признаками водянки плода являются: многоводие, гшатоспленомегалия плода, связанная с экстрамедулляр-ным кроветворением в печени и селезенке, и утолщение плаценты (более 5 мм) вследствие отека. Для выраженной водянки плода характерны асцит, гидроторакс и гидропе-гикард плода; кардиомегалия с утолщением и сниженной сократимостью миокарда желудочков; отек подкожной клетчатки головы и конечностей. Степень анемии плода можно косвенно оценить с помощью доплерографического измерения скорости кровотока в нисходящей аорте или церебральной артерии плода (скорость кровотока увеличивается при снижении содержания гемоглобина). Под ультразвуковым контролем можно взять кровь плода непосредственно из пуповины через переднюю брюшную стен-;о матери (кордоцентез) и определить группу крови и резус-фактор плода, содержание гемоглобина и гематокрит, тювень билирубина и количество ретикулоцитов, наличие резус-антител (с помощью прямой пробы Кумбса). В Толее поздние сроки беременности у изоиммунизирован--:ых пациенток проводятся стандартные тесты оценки со-ттояния плода, поскольку способность пораженного плода
переносить внутриутробную гипоксию во время беременности и родов может быть снижена.
ВНУТРИУТРОБНОЕ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
Переливание плоду резус-отрицательных эритроцитов показано в тех случаях, когда результаты вышеперечисленных исследований указывают на высокий риск водянки или даже смерти плода. Ранее донорскую кровь переливали в брюшную полость плода, откуда в последующие дни происходила абсорбция перелитых клеток. В последнее время все чаще и с положительным результатом применяется прямое переливание іфови в сосуды пуповины под ультразвуковым контролем. Врачи, имеющие опыт применения этой методики, оценивают ее эффективность с осторожностью. Процедура сопряжена с риском смерти плода до 3%. Риск гемотрансфузии следует сравнивать с опасностью предполагаемого дальнейшего внутриутробного развития плода и преждевременных родов. Необходимое для трансфузии количество эритроцитов можно подсчитать, исходя из срока беременности, размеров плода и величины его гематокрита. Поскольку перелитые клетки резус-отрицательны, они не подвержены действию проникших через плаценту материнских антител, Периодичность следующих трансфузий определяется исходя из тяжести болезни и предполагаемого срока жизни перелитых клеток.
