Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Бекманн Ч.Р. -> "Акушерство и геникология" -> 111

Акушерство и геникология - Бекманн Ч.Р.

Бекманн Ч.Р. Акушерство и геникология — М.: Мед.лит., 2004. — 548 c.
Скачать (прямая ссылка): akusherstvoigenikologiya2004.djvu
Предыдущая << 1 .. 105 106 107 108 109 110 < 111 > 112 113 114 115 116 117 .. 323 >> Следующая

и генотип Dd. Если отец является гетерозиготным носителем (Dd), вероятность того, что кровь плода будет резус-положительной (генотип Dd) или резус-отрицательной (генотип dd) будет одинаковой.
При первой беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом осложнений обычно не возникает. Во время родов, однако, может произойти заброс некоторого количества эритроцитов плода и их фрагментов в организм матери (фето-материнская трансфузия) с последующей выработкой антител к Rh0(D) антигену плода. Образование антител происходит примерно в 15% таких беременностей (табл. 11.1). Для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания в кровь, матери 50—70 мл резус-положительных эритроцитов плода. При следующей беременности попадание самого незначительного количества крови плода (около 0.1 мл) в кровь матери, что происходит очень часто, вызывает анамнестический ответ в виде массовой продукции антител. Если мать вырабатывает антитела класса IgM, их молекулы не проникнут через плаценту, поскольку они слишком велики. Однако в случае Rh-изоиммунизации образуются преимущественно антитела класса IgG, имеющие меньший размер и свободно проходящие через плацентарный барьер в кровообращение плода. Попав в сосудистую систему плода, антитела связываются с его эритроцитами и вызывают их внесосудистый гемолиз. Образующийся в результате гемолиза билирубин возвращается обратно через плаценту к матери и метаболизируется в ее организме. Состояние плода определяется количеством материнских антител, проникших через плаценту, и способностью плода воспроизводить уничтоженные эритроциты.
При первой сенсибилизированной беременности ребенок может родиться анемичным. После родов у него ожидается повышение уровня билирубина, поскольку гемолиз продолжается, и состояние новорожденного будет зависеть от способности его собственной печени, в определенной степени незрелой, метаболизироватъ билирубин. При последующих беременностях резус-положительным плодом процесс образования антител может ускориться, что ведет к более выраженной анемии. В таких случаях увеличивается количество эритроцитов, вырабатываемых печенью плода (очаги экстрамедуллярного кроветворения возникают также в селезенке, почках, надпочечниках, плаценте и слизистой кишечника). Это возможно за счет уменьшения выработки пе-
:ак. 954
113
114
Раздел II. Акушерство
Таблица 11.1.
Риск изоиммунизации при различных клинических ситуациях
Клиническая акушерская ситуация Вероятность
сенсибилизации
(проценты)
Внематочная беременность <1
Доношенная беременность 1-2
Амниоцентез 1-3
Спонтанный аборт 3-4
Искусственный аборт 5-6
Роды в срок 14-17
Переливание несовместимой крови 90-95
ченью плода протеинов, что, в свою очередь, приводит к снижению онкотическош давления крови плода и, как следствие, к асциту и отеку подкожной клетчатки. В то же время выраженная анемия плода способна привести к сердечной недостаточности на фоне высокого сердечного выброса. Данный комплекс изменений называют водянкой плода.
Каждый последующий резус-положительный ребенок может быть поражен еще более тяжело, хотя это не является правилом. Иногда степень поражения остается такой же или даже бывает меньшей. Если последующие дети будут резус-отрицательными, что наблюдается при гетерозиготносте отца, — они будут полностью интактны.
ДИАГНОЗ
Изоиммунизацию часто можно установить на основе анамнеза. У женщин с ранее установленным диагнозом изоиммунизации или при наличии гемолитической болезни плода и новорожденного при предыдущих беременностях высок риск гемолитической болезни при последующей беременности. Частью обычного дородового лабораторного обследования является исследование крови матери на наличие различных антител, способных вызвать значительные нарушения у плода*. Интенсивность продукции антител выражается в титрационных единицах (1:4; 1:16 и т. д.). Во время этого обследования могут быть обнаружены другие антитела, не вызывающие каких-либо поражений плода/новорожденного. Наиболее часто встречающимися из этих антител являются анти-Lewis и анти-I. При их обнаружении титры не определяют, поскольку они не имеют клинического значения.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
Титры антител могли, казалось бы, служить хорошими маркерами материнской продукции антител, но на самом деле они имеют ограниченную диагностическую ценность. При первой беременности с сенсибилизацией величина титра действительно является полезным показателем, но в последующем она фактически не имеет значения, так как не отражает истинного состояния плода. Даже при первой беременности с резус-конфликгом главная роль величины титра заключается в том, чтобы отличить беременность, при которой продукция антител так мала, что не угрожает состоянию плода, от той, при которой появление антител вероятно будет иметь значительные последствия. Титр 1:16 обычно рассматривается как критическая величина, при превышении которой имеется опасность значительного поражения плода и оправданы дополнительные исследования.
Предыдущая << 1 .. 105 106 107 108 109 110 < 111 > 112 113 114 115 116 117 .. 323 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed