Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
Кожный разрез начинаю і. огибая угол левой лопатки, ведут под соском и заканчивают на с реднеклю-чичпой линии.
X и ру р г и ч с с к и й до с туп. Выполняют заді і е-боковую горакотомию слева по четвертому межребс-рыо, при необходимости с пересечением III ребра ближе к его шейке. Легкое коллабируют за счет одпо-легочнон вентиляции. Как правило, плевральная полость бывает запаянная. Разделяя спайки, мобилизуют верхнюю и часть нижней доли легкого с обнажением аневризмы, аорты выше и ниже аневризмы и под lei ю ч и ч hoi і а рте р пи.
Дальнейшие этапы операции во многом аналогичны таковым при протезировании нисходящей части грудного отдела аорты (см. главу 28).
Подготовка аорты к пережатию
Протезирование аорты
В первую очередь подготавливают к пережатию проксимальный отдел аорты. Для этого ножницами и пальцем мобилизуют переднюю, верхнюю и нижнюю стенки дуги аорты между левой подключичной и общей сонной артериями. Тесьму под аорту подводить не следует из-за опасности травмы ее стенки и расположенной сзади легочной артерии, однако хи-t рург должен подготовить этот участок аорты для надежного 11 ережатшг.
Подключичную артерию мобилизуют в первом отделе в любом дос гунном месте, ибо иногда верхняя стенка аневризмы плотно прилежит к артерии.
Переднебоковые стенки аорты на 2 см ниже аневризмы выделяют из плевры и клетчатки, не повреждая межреберные артерии. Видимые межреберные артерии выше этого места перевязывают пли, что быстрее її лучше, клппируют.
Блуждающий и диафрагмальный нервы мобилизуют и отводят на держалке проксимальное.
Пережатие аорты
Перед пережатием аорты необходимо определиться в предполагаемом объеме реконструкции и методах защиты спинного мозга и внутренних органов. Если операция ограничится ушиванием дефекта аорты или сто пластикой заплатой, то вмешательство производят без использования обходного шунта. Если потребуется протезирование аорты, то необходимо применить обходное шунтирование по схеме «левое предсердие — бедренная артерия» пли -левое предсердие — нисходящая часть грудного отдела аорты» с использованием аппарата «Bio-Pump» (см. рис. 28.4).
("начала пережимают дугу аорты, доя чего, поместив зажим между левыми общей сонной и подключичной артериями, медленно смыкают брапшп, увеличивая кровот(»к в шунте. Артериальное давление при работе обходного шунта должно быть нормальным, а без шунта — не более чем на 30% выше исходного. Анестезиологу необходимо проконтролировать наличие пульса палевой сонной артерии, чтобы хирург мог правильно скоррпгировать положение зажима па аорте. Пережимают подключичную артерию і і нисходящ) ю грудную аорту ниже аневризмы.
29.2
Для протезирования аорты использую і только гофрированные протезы с нулевой порозностыо Uni-Gran;' К L)Y фирмы «IV\Brann-Aescnlap».
Аневризму вскрывают скальпелем по наиболее выбухающему месту, как правило, на ее переднелевой стороне. Кровь отсасывают аппаратом «Cell-Saver» и рассекают аневризму вверх до шейки (обычно на 1-2 см дпетальнее подключичной артерии) и вниз до неизмененной аорты (на 1,5 см выше зажима). У верхнего конца разреза аорту пересекают поперечно и мобилизуют от сзади расположенного пищевода на 2 см. У нижнего конца аневризмы аорту дополнительно рассекают на половину окружности (см. 28.13). Изнутри аорты Z-образнымп швами прошивают и перевязывают все межреберные артерии, которые обычно сильно кровоточат. Сначала формируют п ро кс и мал і л і ы і і an астом оз не п реры вн ы м об в и в и ы м швом полипропиленовой нпгыо 3/0 или 2/0 с иглами 26 или 30 мм (см. 28.13). Протез под анастомозом пережимают. Снимают зажим с дуги аорты, контролируя гемостаз но линии швов. При необходимости
29.2
374
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ
Глаі
I
дополнительно накладі»!нают П-образпые швы па тефлоновых прокладках, прокалывал протез п стенку аорты па 3-5 мм от непрерывного шва. Восстанавливают кровоток в подключичной артерии. После подкрапваиии необходимой длины протеза его конец анастомозируют с аортой с использованием той же техники шитья, что и при формировании проксимального анастомоза (см. 28.16). Восстанавливают кровоток в аорте. Протез укутывают стенкой аневризмы, сшивая ее края над протезом непрерывным обвпвным швом. При этом между протезом її стен-коп аорты не должно быть свободного пространства. Операционную рану ушивают послойно, ставят дренаж со множеством отверстий но задней части плевральной полости вплоть до ее купола.
Боковая пластика аорты
При наличии у больного мешковидной аневризмы аорты можно, не пережимая аорту, выполнить ее пристеночное1 отжатие вместе с аневризмой и после удаления последней ушить дефект аорты. Однако такие варі кипы патологии встречаются редко.
29.3
Если после пережатия аорты и вскрытия просвета аневризмы обнаруживается дефект стенки аорты от 1 до 3 см в диаметре, его можно закрыть заплатой. Края аневризмы, расположенные, как правило, па расстоянии от дефекта стенки аорты, берут на держалки и отводят в стороны.
29.4
Выкраивают заплату соответствуюіцего размера і формы из бычьего ксепоперпкарда пли юсудистог^ протеза с нулевой иорозиостью Uni-GralV К DV"фнр мы «B\Brauiw\esculap». Заплату пришивают к омозо лелым краям дефекта стенки аорты непрерывным od впвным швом полипропиленовой нитью 2 Oc игла ми 26 мм. Восстапааліпчают кровообращение в аорз
