Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
1500-2500 мл/мин
Il
354
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОИ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
Глава
Для надежной полиорганной защиты всего организма, создания оптимальных условий для работы хирурга в «сухой» ране, предупреждения массивной кровопотери можно использовать АИК с остановкой кровообращения в условиях глубокой гипотермии (14-15°С). При этом основной этап операции производят в условиях «сухой аорты» без наложения зажимов как на аорту, так и на артерии.
28.5
Перфузию осуществляют по схеме «правое предсердие — бедренная артерия» с активным забором венозной крови. Одновременно с торако-френолапаротомией через V ребро выполняют доступ к правым бедренным артерии и вене, после чего производят полную гепаринизацию больного. Канюлируют бедренную артерию стандартной канюлей, правое предсердие — длинной венозной канюлей, проведенной в него через бедренную и полую вены. Такие венозные канюли (тонкостенные длинные армированные) специально предназначены для этой манипуляции и изготавливаются фирмами. После экспозиции бедренной вены ее пунктируют, а затем в вену вводят струну — проводник. Надсекают вену скальпелем и по проводнику вводят узкую канюлю с насаженной на нее основной широкой канюлей. Кончик канюли помещают у устья верхней полой вены под контролем чреспи-щеводной эхокардиографии. Левый желудочек дренируют через верхушку или ушко левого предсердия.
ОГТЕРАЦТПІ ПРИ AITEIJPIІ ЗМАХ IT ITC \0, иіЩЕЙ ТІ ТОРАКОАЬДОМШЇАЛЇЛЮЙ ЧАСТЕЙ AOPI Ы
355
28.6
Если в распоряжении \npvpra не г спецпаль-иых трапсфеморал ьпых длинных венозных канюль дли забора крови из левого предсердия, го можно дренировать венозную кровь обычной предсердной канюлей, проводя ее через бедреи-UMO вен)'как можно глубже, вплоть до начала нижней полой вены. Однако чаїце всего это не даеі возможность выйти на расчетный режим работы AI IKa. Для этого можно дополнительно ка !полировать легочную артерию с проведением канюли в правый желудочек. Лучше же всего вторую «венозную» магистраль поместить в левое предсердие, канюлпровав его через ушко. І Ірп этом всегда иастся выйти на должные параметры искусственного кровообращения, одновременно разгрузив левые отделы сердца. Забор крови из нижней полон вены и левого предсердия всегда осуществляют активно с помощью насоса.
Проводят гниотермпческуто псрф\аию с охлаждением больного до исчезновения биоэлектрической активности головного мозга и минимального потребления им кислорода, что соответствует насыщению венозной крови во внутренней яремной непе на уровне У5-98ГЬ. При этом температура в ротоглотке п прямой кпмікс больного составляет 1Ф-15°С. На охлаждение обычно затрачивается 7(MK) мин. При этих парамеїрах останавливают AJIK, вскрывают продольно просвет всей торакоабдомп-нальной аневризмы и отсасывают кровь коронарным отсосом. Голова больного должна быть запрокинут.! вниз и обложена льдом, а сам ои должен находиться в положении Треиделспбурга. Под контролем зрения тмкладывают анастомоз с пустой непережатой аортой на уровне подключичной пли левой общей сонной ар-,терші. После завершения анастомоза начинают искусственное кровообращение и производят эвакуацию г-виздуха из дуги аорты и ее ветвей. Для этого дополнительную артериальную магистраль вводя г через бико-WHi разрез протеза у анастомоза внутрь, фиксируя ее ¦П-образным швом на гефлоновых прокладках. Ьедрен-hvk) магистраль перекрывают зажимом. Начинают перфузию по аортальной магистрали с минимальной CKOj)OCTbIO. і Ірп заполнении дуги аорты к j jo в ыо под пинают вверх протез и рукой массируют восходящую іасть п дугу ао|л*ы «на себя», выгоняя остатки воздуха в [протез. Те же манипуляции выполняют на ветвях дуги корты. Протез пережимают у анастомоза н, медленно ногревая больного, типично продолжают операцию по включению ветвей аорты в протез. Согревание больного производят со скор< >стыо 1 °С за 1 мин. І Ірп W)M градиент температуры между теплоносителем и организмом больного пе должен быть выше 7-1Q°C, а !между ротоглоткой її прямой кишкой — не более
1.5-2°С Обычно на это требуется 80-90 мин. I !осле завершения основного этапа операции и достижения гемостаза, заканчивают искусственное кровообращение, гепарин нейтрализуют н ротами на сульфатом.
Выбор ли тшіа защиты органов и спішного мозга от ишемии
В своей практике мы использовали все методы защиты о]манов и спинного мозга. В настоящее* время отказались от применения обходного шунтирования без насоса, а остальные методы применяем дифференцированно в зависимости от типа аневризмы.
І Гри горакоабдомппальпых аневризмах I-3-го тина (по Крауфорду) используем левопредсердио-бед-рсипое шунтирование насосом «Bio-Pump».
При аневризмах 4-го типа обходное шунтирование не применяем, и быстро накладываем анастомозы.
В редких случаях при аневризмах, захватывающих не только торакоабдомпнальпый отдел аорты, по п конечную часть дуги аорты, используем глубокую гипотермию с остановкой кровообращения.
жа 28 ——
356
ОПЕРАЦИИ ПРИ.иГЕВРІІЗЛІАХНГТСЖОДЯПЩіИЇОРАКОАБДОШІІІл^
ХИРУРГИЧЕСКИЙ ДОСТУП ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ (ТОРАКОФРЕНОЛАПАРОТОМИЯ)
