Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
Xu/>ургпца ки и доступ
17.9
Осуществляют стандартный доступ к бедренной артерии в верхней трети бедра с иссечением рубца и первоначальным обнажением протеза и лежащей под ним общей бедренной артерии. 1 Іротез обычно располагается в плотной капсуле из соединительной ткани, которую можно смело рассекать продольно п мобилизовать протез по окружности для последующего его пережатия. Общую бедренную артерию, если она не окклюзирована, следует также выделить, чги намного сложнее, чем выделить браншу протеза. Для этого протез отводят медиально и под ним осторожно рассекают капсулу, обнажая переднюю стен ivy бедренной артерии. Далее артерию выделяют нож-
пицами по боковым сгепкам и накладывают зажимы на протез о артерию. Дистальные субаневризматпче-ские отделы артерии не выделяют во избежание травмы артерий. Продольно на всем протяжении рассекают аневризм\. удаляют из нее тромб и, прижав ткани в проекции поверхностной бедренной артерии и глубокой артерии бедра для уменьшения ретроградного кровотока вводят в эти сосуды катетеры Фогарти с последующим раздуванием баллонов и окклюзией артерий. 11ри ревизии обычно обнаруживают дефект анастомоза или отрыв протеза от артерии. Края артерии и протеза иссекают и накладывают новый анастомоз.
17.10
Если причиной аневризмы было натяжение протеза, то іICпользуют вставку из нового сосудистого протеза между старым протезом и артерией. 11ри наличии локального инфекцпс чшого процесса не< юходтк > максимально высоко иссечь протез (вплоть до подвздошной артерии) її выполнить протезо-бедреиное протезирование с использованием протеза из политетрафторэтилена (PTFE). например HYBRID PTFE фирмы «ATRIUM» (США). Предварительно стенки аневризмы необходимо как можно больше иссечь, оставшиеся
17.10
250
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИЙ
Глава 17
стенки «очистить» ложкой Фолькмана и рану обработать антисептиками. При проходимой поверхностной бедренной артерии производят ее реплантацию в бок протеза или накладывают протезо-поверхностнобед-ренный шунт из того же материала PTFE. Если протез явно инфицирован, то необходимо его удалить из па-раректалыюго внебрюшинного доступа с последующим выполнением аортобедренного решунтирования от неиифицированного участка аорты (см. 9.5-9.6) либо выполнить перекрестное бедреино-бедренное шунтирование (см. 8.73-8.76).
Аневризма подколенной артерии
Она занимает второе место по частоте после аневризм бедренных артерий. Диагностируется на основании пульсирующего опухолевидного образования в подколенной области, что подтверждается при дуплексном сканировании и ангиографии.
Причинами аневризмы являются атеросклероз, дегенерация стенки артерии, травма и инфекция (например, инфицированный эмбол на фоне клапанного эндокардита). Аневризма этой локализации может вызывать сдавление одноименной вены и нервного пучка. Случаи разрыва аневризмы подколенной артерии крайне редки, однако часто встречаются периферические тромбоэмболии из аневризматичес-кого мешка с декомпенсацией кровообращения конечности.
Хирургический доступ
17.11
Доступ к выше- и нижележащим отделам артерии и аневризме осуществляют из медиального отдела голени (см. 10.17-10.21). При наличии компрессионного синдрома со сдавлением нервов и вены выпол-
няют аневризмотомию, удаление тромба из аневризмы и эндоаневризматическое аутовепозпое протезирование подколенной артерии. Для этого в зоне медиального доступа выделяют и подготавливают к трансплантации сегмент большой подкожной вены.
17.12
После гепаринизации больного артерию пережимают выше и ниже аневризмы, которую продольно на всем протяжении вскрывают, удаляют из нее тромб. Коллатерали, исходящие из аневризмы, прошивают и перевязывают из полости аневризмы. Входящий и выходящий из аневризмы концы подколенной артерии мобилизуют по окружности и надсекают продольно.
іава 17
ОПЕРАЦИИ HPJl АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИИ
17.14
Если у больного отсутствует компрессионный синдром, то лучше и проще выполнить выключение аневризмы из К)>овотока с обходным аутовспозным бедрепио-нодколенным шунтированием. Дли этого ідоступом через приводящий (гунтеров) канал обнажают в дисталыюм отделе поверхпостнлю бедрси-[ную и подколешг)ЛО артерии (см. 1U.22-1U.25). Подко-іенную артерию перевязывают как можно ближе к [аневризме. Через медиальный доступ обнажают подколенную артерию у бифуркации и віл hi с Fire (см. Ll(U7-1 (J.21); ее также перевязывают ближе к аневризме. Далее выполняю! стандартное бедрепно-под-|Колениое а\товеиозное шунтирование в обход вы-лючеиноп из кровообращения аневризмы (А). При небольшой аневризме подколенной артерии можно іроизвестп ее обходное шунтирование из одного до-Луна (Б).
252
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ АРТЕРИИ
Глава 17
АНЕВРИЗМЫ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Аневризмы этой локализации чаще всего бывают врожденными, хотя не исключено формирование аневризмы в результате артериита и травмы. Чаще наблюдаются разрывы этих аневризм (в отличие от аневризм других локализаций), но трудно диагностируются. Как правило, это случайная находка при ультразвуковом исследовании или при ангиографии.
