Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
Глава 16
ОПЕРАЦИИ НА НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
237
атеросклеротпческом и воспалительном поражении брюшного отдела аорты и ее ветвей. Относительным ] нелостатком этого доступа являются большая траи-матичностьза счет вскрытия плевральной полости и невозможность одномоментной реконструкции правой почечной артерии.
При лапаротомпп можно выполнить реконструкцию брюшного отдела аорты со всеми ветвями, но техническое проведение операции сложнее в связи с более узким пространством для действия хирурга и некоторой сложности контроля проксимального отдела аорты. Выполнение чрезаортальпоп эпдартерэк-томип из чревного ствола и верхней брыжеечной артерии при лапаротомпп не находит сторон пикон ввиду сложности и опасности. Однако ликвидация экстра назально го стеноза чревного ствола, цитирование и протезирование этих артерий с использованием лапаротомпп достаточно широко применяются в клинической практике, особенно за рубежом. Лапа-ротомия является идеальным доступом для выполнении обширной резекции кишечника с тромбэмболэк-тпмиеп при острой непроходимости артерии.
ОПЕРАЦИИ НА ЧРЕВНОМ СТВОЛЕ И ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ ИЗ ТОРАІЮФРЕІЮІІАРАРЕКТАЛЬНОГО
ДОСТУПА
Ликвидация экстраказалыюго стеноза чревного ствола
16.1
Чаще всего поражается чревный ствол. После экспозиции аорты и чревного ствола до его вторичных ветвей измеряют kj^obo гок с помощью донплеро- пли флоуметрпп. I [осле этого производят ревизию чрев-нош ствола в поиске причины стеноза. Для *того. начиная от аорты, рассекают ткани над стволом но сто л сноп стенке. 11]>п наличии плотного конгломерата тканей, охватывающего сосуд снизу и сдавливающего его. необходимо осторожно (истонченная стенка!)
освободить артерию от сдавлен и я путем иссечения этих тканей с последующим обязательным гистологическим исследованием. Производят ревизию артерии пальцем и сдавливая пинцетом, чтобы не пропустить пптравазальный стеноз. После этого измеряют повторно кровот(1к в артерии, который, как правило, возрастает до нормальных значений. Реконструкцию считают законченной.
Подобным образом выполняют операцию при сдавленин чревного ствола фиброзной «муфтой». Освобождение артерии от сдавленпя с резекцией «муфты» необходимо выполнять в субадвентициаль-ном слое а[этс]эпи.
16.2
Сдавлен не 4jjeBHoro ствола дугообразной связкой диафрагмы происходит в ее верхнем отделе. 11ри этом часто можно обнаружить и перегиб артерии. Операцию лучше делать, используя лапаротомшо. (вязку рассекают вверх с дополнительной мобилизацией артерии от тканей до BTOj)ii4Hbix ветвей. 1? отсутствие пнтравазалыюго стеноза п при нормализации кровотока в артерии операция считается радикальной.
Ю
U H O ГС T
238
ОПЕРАЦИИ HA НЕПАРНЫХ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ВЕТВЯХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 16!
і
Xt O
со T
і
Чрезаортальная энцартерэктомия
После выполнения левостороннего торакофрс-нопарарскталыюго досіл па с отведением левой почки вправо и внутривенного введения больному 5(MjO ЕД гепарина выполняют последовательное пережатие поясничных, верхней брыжеечной и левой почечной артерий, чревного ствола, аорты ниже почечной артерии и па S см выше чревного ствола. 11ри стенозе одной из непарных висцеральных ветвей выполняют U-образпмо 3Of)TOTOMIHo в 1 см от ее устья.
16.3
При стенозе обеих непарных висцеральных ветвей пли грубом атеросклеротнческом поражении степкп аорты производят также U-образпУЮ аорто-томпю, по вокруг обеих ветвей. Рассечснну ю стенку аорты отворачивают от себя. Осушают просвет аорты и производят его ревизию, тщательно осматривая состояние устьев чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Лопаточку для эндартерэктомпп вводят между средней оболочкой аорты и атсросклеро-тнчеекп измененной пнтпмой но передней стенке отвернутой части аорты. При .-пом должно происходить легкое отделение интимы с бляшкой, что указывает па правильное выполнение эндартерэктомпп в указанном слое. Лопаточку доводят до устьев артерий, мобилизуя их боковые и задние стенки вместе с нитимой аорты в этих отделах. Ьляшку позади устьев артерий ножницами отрезают, оставляя другие отделы аорты нетронутыми. Таким образом, в ране будет наход 11тся уч асто к атс р< >с кл ероті і чес ки измененной интимы аорты, фиксированный в устьях непарных висцеральных ветвей. В субпптпмальпый слой устьев чревного ствола и верхней брыжеечной артерии поочередно вводят лопаточку для эндартерэктомпп, отделяя круговыми движениями бляшку от средней оболочки сосуда. При этом другой рукой хирург под-
тягивает «слепок» сосуда на себя, а ассистент зажимом «поддает» артерию на хирурга. Артерия как бы выворачивается на хирурга, при этом лопаточкой под визуальным контролем дополнительно мобилii-змот бляшку до участка неизмененной пнтнмм. В
4
этом месіє, как правило, интима обрывается, оста на* ясь фиксированной неизмененной частью Kiijne-J рпп. Провисающие в просвет сосуда «лохмотья» ин-і тпмы необходимо отрезать микрохирургическими! ножницами. Обычно поражение чревного ствола бывает менее протяженным, чем поражение верхней! брыжеечной артерии, где эидартерэктомпю ш пес часто необходимо делать на более протяженном \чл-стке. После контроля ретроградного кровотока пар-) тернях и промывания прос вета аорты ее pairv зашиваю! непрерывным обвпвным швом полипропилена-! вой пні ыо ;>/0 с иглами 20 мм. Снимают зажим аорты, а затем с ее ветвей. Обычно время пережати аорты составляет не более 25 мин, что не сказьшаеі ся па функции почек, органов пищеварения и шинного мозга. Проверив кровоток в ветвях аорты, оне^ рацию: та ка 11 ч и ва к jt за к р ы т и ем ра мы.
