Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
Наличие у больного аневризмы брюшного отдела аорты является показанием к плановой реконструктивной операции. Опыт показывает, что выжидательная тактика при разрыве аневризмы сопровождается высокой периоперацпонпой летальностью.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Пока з а н и я к о п с р а ц и и. Большинство аневризм брюшного отдела аорты начинается на 2-3 см ниже устий почечных артерий. Место перехода нормального участка аорты к его расширению называется шейкой аневризмы. Она обычно имеет угол ще иную стенку и четко видна изнутри аорты при операции. В дигталыibix отделах более чем у половины больных аневризма закапчивается в области бифуркации аорты, что позволяет выполнить линейное протезпрова-
1ние аорты. У других больных аневрнзмагичеекпй процесс переходит на одну или обе общие подвздошные артерии, что требует выполнения бифуркационного ——~
стенотического поражения подвздошных артерий объем операции расширяется до аортобедренпого бп-фуркаїн toi і ного про тезі іроваппя.
Л и е с т е з и о л о г и ч е с к о е о б е с пече H и е. Применяют эндотрахеальп)то сбалансированную анестезию.
Следует обратить внимание на две важные особенности при этих операциях: 1) артериальную гипертсп-31 по по время пережатия аорты, 2) снижение АЛ после снятия зажима с аорты. Для профилактики гпиертеп-зпи применяют либо антагонисты попов кальция: пп-федипнп (адалат) или перадпппп (ломпр), либо ингаляции фторотаиа в небольших концентрациях (0.5-1,0 об.%). Для профилактики артериальной гп-потензии обеспечивают восполнение объема циркулирующей крови, начиная за несколько минут перед снятием зажима с аорты, и в редких случаях пснолкіу-ют вазопрессоры (мезатон). Важно вовремя скоррпги-ровать ацидоз введением гидрокарбона та натрия.
Основные моменты операции при аневризмах брюшного отдела аорты следующие:
¦ выделение и пережатие аорты на 2 см выше шейкп аневризмы, т.е. непосредствен по под почечными артериями:
¦ прошивание поясничных и нижней брыжеечной артерии пзи\три аневрпзматпческого мешка;
¦ протезирование аорты от шейки до неизмененных отделов вп\три аневрпзматпческого мешка без его иссечения.
Поло же н п е бол ь H о го. При выполнении хирургического вмешательства с использованием лапа-ротомного доступа положение больного на спине с валиком под поясницей.
X и р у р г и ч с с к и й доступ к б р IO ш и о й аорте при се а и е вр и з м с. Большинство операций при инфрарепальной аневризме можно !наполнить, используя продольную средний}Io лапаротомії ю (см. 8.9-8.12). Лишь при наличии у больного в анамнезе перитонита, а также при одномоментных операциях протезирования аорты и висцеральных артерий може і понадобиться раешнрешшй забрю-шпнный (см. 8.18-8.1*.') пли торакофренопарарек-тальный доступ (см. 8.14-8.17).
После обработки антисептиками кожи больного отсосков до стоп выполняют кожный разрез от мечевидного отростка до лобкового сочленения по средней линии живота с обходом пупка слева. Стандартно производят лапаротомпю. Края раны широко раз-
M
о
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
Глава 14
водят рано расширите.! ('-¦M". Иопереч ную ободоч ную кишку с большим сальником выводят из раны вверх. топкую кишку —вправи и вверх, помещая пх в пластиковый мешок или в пеленки, смоченные теплым изотоническим jjaCT?opoM хлорида натрия. В рапу вводят 3 широких и длинных крючка, один из ко roj>bix располагают в верхней части у связки Грептца, а другими отводят тонка ю кишку с брыжейкой вправо п нисходящую ободочную кишку влево (см. 8. lU). Аневризма представляет собой опухолевидное пульсирующее образование в забрюшпнпой области на позвоночнике слева от корня брыжейки тнкой кишки и восходящей части двенадцатиперстной кишки.
Выделение супраапеарихматического отдела аорты
и его пережатие
Me проводя манипуляций на аневризме, сразу же выполняют ключевой момент операцій г — подготовку аорты выше аневризмы к пережатию. Для этого прощупывают аорту выше аневризмы, четко определяя ее локализацию.
11.1
I Io верхнему KjKHO аневризмы по ходу аорты рассекают ткани, обнажал переднюю ее стенку, шсйку п начальный отдел аневрпзматнческого мешка. При необходимости мобилизуют левую почечную вену и отводят ее KBej)xv, пс]>связывают и пересекают япч-ковую (яичниковую) и нижнюю брыжеечную вены.
11.2
OcTj)BiM и тупым путями освобождают субадвен-тнцнальпо боковые стенки аорты в области шейки аневризмы.
л
4
14.2
1
14.3 ц|
Указательным и среднем пальцами правой рукп окончательно отделяют боковые стенки аорты ниже почечных вен от окружающих тканей, которые отводят пальцами в стороны, и вслспую по пальцам между: ними п аортой проводя і до позвоночника браншн большой > аортального зажима.
1ь
¦
ша 14
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
183
I
14.4
Проконтролировав пальцами положение зажима, опираясь его бранными на позвонок, смыкают пх. тем самым надежно пережимая аорту. После этого исчезает пульсация апеврпзматнческого мешка, а проведение последующих мероприятий будет безопасно. Описанный метод подведения зажима под контролем пальцев п смыкание брапшей с опорой па позвонок позволяет надежно пережать аорту в любых ситуациях. I In при каких обстоятельствах нельзя обходить аор т) 'диссектором выше аневризмы во избежание массивного кровотечения!
