Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
іваЮ
ОПЕРАЦИИ IIA АРТЕРИЯХ. РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
145
I
10.40
Перед ушпваш ЮМ ран еще раз примеряют направление и положение шуита. Если шунт проведен подкожно, то возможен его перегиб через сухожилия но-луперенопчатоп и иолусу хожлльпой мышц. В этом случае можно без последствий пересечь сухожилия и \*ложить шунт, ликвидировав его перегиб.
Раны дренируют через отдельные проколы кожи, помещая синтетические дренажные трубки рядом с реконструируемыми артериями ,тля послеоперационной активной аспирации раневого отделяемого. Раны послойно ушивают наглухо. Налипни швов кладут асептические салфетки, которые фиксируют к коже лейкопластырем, клеящейся пленкой пли клеолом. І Іельзя бинтовать конечность во избежание сдавлеппя шунта, особенно при его подкожном проведении.
СО JD
О
X І
M
146
ОПЕРАЦИИ ПА АРТЕРИЯХ. РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПлРТОВОИ СВЯЗКИ
Глав*
Техника «in situ» при ay гоиеиозиом шунтировании
1 Іодобная техника операции подразумевает оставление большой подкожной вены в ее естественном ложе с сохраненной иннервацией и кровоснабжением, без ее гидравлической препаровки п. следовательно, с сохранением интимы. Операция требует обязательного разрушения пли удаления клапанов вены и ликвидации сброса крови в бедренную вену по коммуппкантпым венам. Для оценки положения клапанов и коммупнкангпых вен перед операцией желательно выполи і іть флебографі по.
Выполняют стандартные доступы к поверхностной бедренной, подколенной артериям или к артериям гол си и с определением их операбельпости (см. 10.1). Далее выделяют большую подтсожнч ю вену в месте доступа к артерии, при этом вену не пересекают.
10.41
Применяя доступ под пупартовой связкой, обнажают бифуркацию общей бедренной ар терпи, а ме-диальнес ее — место впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Ид\щие к местл впадения венозные коллатсралп перевязывают, мобилизуя в рапе большую подкожную вену.
10.42
Пристеночно отжимают бедренную вену вместе с устьем большой подкожной вены, которую отсекают вместе с небольшим (2 мм) краем бедренной вены, а последнюю ушивают непрерывным обвивпым швом полипропиленовой нитью Г> U. Микрохирургическими ножницами иссекают 1-2 клапана, расположенных на протяжении 1-3 см от конца вены, при этом необходимо вывернуть этот участок вены.
10 42
10.41
ваЮ
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ (.ВЯЗКИ
147
10.43
Далее выполняют стандартный анастомоз между концом вены п общей бедренной артерией на ее передней стенке над уровнем отхожденпя глубокой артерии бедра.
10.43
10.44
Дпетальный конец вены (после определения ее необходимой длины) пересекают п в ее просвет проводят специальный пальвулотом необходимого размера (диаметром от 2 до 5 мм), например Insitiicai* фирмы «B\?raim-Aesculap» (Германия). Снимают зажимы с сосудов в рапе па бедре, после чего хорошо видно заполнение вены пульсируют цим потоком крови вплоть до неразрушенного клапана.
10.44
148
ОПЕРАЦИИ TI \ АРТЕРИЯХ. РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
1
Глава
10.45
Вальвулотом проводят вверх за клапан и, вытягивая его из вены, разрушают клапан. Так поступают с каждым нпжерасио юженным клапаном. Иногда требуется повторение клапан разрушающей операции го сменой размера ватьв\лотома. После появления пульсирующей артериальной стр\и крови из дистального конца вены его анастомозиру ют в бок артерии (см. 2.36-2.12). Измеряют скорость кровотока в шунте у проксимального и дистального анастомозов. Если эти показатели равны или имеется небольшая (до 50 мл/мни) разница, операцию заканчивают. Ьоль-шое различие скорости кровотока обусловлено арте-рповенозным сбросом по кол.татералям. Сброс крови в подкожные вены не опасен, он исчезает самостоятельно через некоторое время после операции. Сброс же крови в бедренную вену необходимо обязательно лі іквидпровать.
10.46
Для определения места расположения коллатера-ли. по кото рої! сбрасывается кровь, применяют либо допплерометрию. либо ангиографию. При первом методе ставят датчик в проксимальном отделе вены в пальцем через кожу пережимают вену. При <*том сигнал кровотока отсутствует (А). Палец ведут по вене вниз, ориентируясь на ее анатомическое положение и пульсацию. При появлении сигнала кропотока отмечают это место. С)но соответствует расположению коллатерали со сбросом по ней крови.
і
10.45
іва 10
ОПЕРАЦИИ НА АРТЕРИЯХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ НИЖЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
149
і
10.47
Коллатераль со сбросом крови дифференцируют от подколет )и коллатсралп. Для этого необходимо прижать кожу параллельно ходу вены в 2 см от пес. Fели кровоток уменьшиться (A)1 значит пережата подкожная коллатераль. если пе изменится (Б), значит кровь сбрасывается в бедренную вену по перфо-рлптной иене, отходящей, как правило, от задней части подкожной вепы. В этом месте разрезом длиной 3 см осуществляют доступ к вепс и перевязывают иерфорантпую вену. Обычно бывает пе более двух коллатералей с гемодипампчеекп значимым сбросом в бедренную вену. Для поиска коллатералеп можно применять интраоперациониую ангиографию с постановкой по ходу вены меток — игл для последующего поиска перфорантных вен.
