Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ ТІ ОККЛІОЗНЯХ АРТЕРИИ». ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8 «ннйншввмнннннннанншннвшнн
85
Поло ж е и и с болі.пог о. Больного укладывают на спину с валиком, подложенным под поясничную область.
Разрез кожи проводят соответственно проекции латерального края прямой мышцы живота от реберной дуги вниз, не доходя 3 см до паховой складки (см. S.9, Б). Обнажив крап фаецпального влагалища прямой мышцы живота, электроножом рассекают апоневроз п доходят до брюшины. Ьрюшпну тупым путем (тхпферамп її рукой) отслаивают от фасции и мышц и отводят медиально.
8.13
В рапу со с гороны брюшины помещают пеленку п двумя глубокими и широкими крючками отводят брюшину медиально. В .пот момент анестезиолог наклоняет операционный стол в противоположи)ю от хирхрга сторон). 11рп доступе слева в ране видны общая подвздошная артерия, аорта и расположенный рядом с аортой мочеточник, который пересекает общую подвздошную артерию спереди в месте отхожде-пия внутренней подвздошной артерии. Доступ дает возможность без затруднений выполнить поясни ч-bvk) сн.мнатэктомпю (см. главу 11). Область бифуркации аорты освобождают от парааорталыюп клетчатки таким образом, чтобы была возможность отжать аорту либо выше бифуркации, либо у места отхожде-hhh обшей подвздошной артерии, проведя браншу зажима позади аорты.
Торакофренопараректальнын доступ
Доступ обеспечивает широкий подход не только ко всему брюшному отделу аорты, по и к ее висцеральным ветвям за исключением правой почечной артерии. Он удобен при протезировании ппфраре-налмюго отдела аорты при ее высокой окклюзии, так как не требуется мобилизация двенадцатиперстной кишки и очень удобно наложить зажим па аорту выше почечных вен. /I1oct)H создает оптимальные условия для реконструкции ипфраренального отдела аорты одновременно с висцеральными ветвями. Этот же доступ применяют при реконструкции су-праренального отдела брюшной аорты.
П о л о ж е H и е б о л ь H ого. Ьолы-юго уклады вают на операционном столе таким образом, чтобы грудь была на правом боку с запрокинутой левой рукой, как для нередпебоковой торакотомии, таз и нижние конечности лежат на столе. Под поясницу подкладыва-ют валик.
8.14
Кожный разрез проводят по седьмому-вої ЬМОМУ межреберью, начиная от задней подмышечной линии. Выбор межреберья зависит от вида патологии у больного и предполагаемого объема реконструкции. У реберной душ разрез кожи поворачивают и ведут вниз в соответствии с проекцией латерального края прямой мышцы живота. Разрез заканчивают, не доходя 5 см до паховой складки. Межреберные мышцы пересекают по верхнему краю нижележащего ребра. Вскрывают плевральную полость.
При доступе справа в рапе ближе к хирурп расположены мочеточник и нижняя полая вена, дальше — аорта с отходящей от нее правой общей подвздошной артерией.
Далее пересекают хрящ реберной дуги и апоневроз по латеральному краю влагалища прямой мышцы живота.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИИ... ВЫШЕ ІІУ11АРТОВОЇЇ СВЯЗКИ
8.15
Входять предбрюшиннос пространство и. работая туифсром и рукой, широко отделяют Прюшппу вместе с почкой и паранефральной клетчаткой от мышц, начиная от области таза и заканчивая диафрагмой (А). Аккуратно тупо и остро отделяют бріоліни) от диафрагмы, помня о близком расположении легкора н имой сел езеп к и.
8.15
W ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ II ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
8Л6
Электроножом пересекают дпафрагмч и направлении аорты (показано пунктиром), где находи гея левая ножка диафрагмы. Ребра широко разводят грудным рапорасшпригелем. Ma отслоенную брюши-и\ помеиглюг влажігую пелену и пару глубоких и широких Kj)IOMKOB, которыми отводят брюшину медиально. Одновременно медиально отводят и левую тючку. После пальпации аорты над ней рассекают левую поиску диафрагмы и парааортальпую клетчатку. Для этого от диафрагмы между ее ножкой и аортой проводят большой тупоконечный диссектор, направляя его копчик вдоль левой полуокружности аорты шшз. Брапшп диссектора раздвигают и приподнима-
ют над аортой. Электроножом рассекают ножку диафрагмы вдоль волокон вместе с парааортатыюй клетчаткой. Обнажение аорты ведут строго по ее левой боковой стенке во избежание повреждения валс-ных анатомических образовании. При этом все висцеральные ветви аорты находятся впереди. Там же па отслоенной брюшине лежит мочеточник, а ниже почечной артерии — левая почечная вена. При этом доступе хорошо видны левые поясничные и межреберные артерии, отходящие от аорты. Это важно, гак как при их хорошем"] видимости снижается вероятность повреждения в MOMtMiT пережатия аоріьі.
8.16
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ APTEPIЇЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
8.17
Острым путем производят мобилизацию аорты по ее передней стенке, где выделяют верхнюю брыжеечную артерию и при необходимости выше ее — чревный ствол. Левую почечную артерию, отходящую or аорты легко выделить вплоть до ворот почки. Выше и ниже почечных артерий аорту мобилизуют таким образом, чтобы было легко подвести и сомкнуть браиши аортальных зажимов. При :*том следует помнить, что сразу ниже почечной артерии в клетчатке расположена легкоранимая почечная вена.
