Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Белов Ю.В. -> "Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники" -> 17

Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.

Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники — М.:ДеНово, 2000. — 448 c.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка): rukpososhir2000.djvu
Предыдущая << 1 .. 11 12 13 14 15 16 < 17 > 18 19 20 21 22 23 .. 95 >> Следующая

ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИЙ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
83
8.10
R 6])к)шпук) полос"гь помещают влажные пеленки, 'тщательно отгородив ими кишечник. її вводят 3 глубоких п широких крючка. Двумя из них отводят чс-^рез пеленки кишечник вправо п влево, обнажив левую часть основания корня брыжейки топкой киш-'ки. Третий крючок помещают в верхний угол раны п мм отводят двенадцатиперстную кишку. 1 Іальпацпей окончательно определяют положение аорты, после чего непосредственно над ней рассекают париетальную брюшину. Парааортальпую клетчатку, как правило, обильно васкулярпзпроваппую. лучше всего рассекать эле kt]x) и ожо м.
8.11
При этом необходимо помнить, что справа обычно находится двенадцатиперстная кишка, слева — нижняя брыжеечная вена. Спереди от аорты и па середине расстояния от почечных артерий до бифуркации аорты отходит нижняя брыжеечная артерия, идущая влево или влево п вниз. W верхней части аорту пересекают спереди левая почечная вена п восходящая часть двенадцатиперстной кишки. После обнажения передней поверхности брюшного отдела аорты ост|)ым и тупым путями мобилизуют ее боковые стенки, не доходя до люмбальиых артерий. Мри этом важно работать ножницами п пальцем в иадад-вентпцпалыюм слое, где обычно удается достаточно легко разъединять ткани. Аорту освобождают па протяжении 1-5 см таким образом, чтобы можно было легко наложить па нее зажим для пристеночного от-жатия. Перед мобилизацией аорты или в начале ее необходимо отпрепарировать участок нижней брыжеечной артерии па протяжении 2 см ,viя последующего его в])емеипого пережатия, перевязки пли реплантации в бок протеза. Мобилизацию области бифуркации аорты производить не следует ввиду возможной травмы находящихся там нервных сплетений, ответственных за функцию эякуляции у мужчин. Тесьму под аорту мы никогда не подводим, считая это опасным мероприятием в связи с возможной
8.11
84
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИИ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава
я
травмой люмбальиых артерии, полой вены и стенки аорты. Безопаснее сделать хорошую экспозицию аорты, а наложить на нес зажим можно под контролем зрения или пальца. Если же хирург предпочитает брать аорту на держалку, то подводить тесьму под аорту надо с помочило большого тупоконечного диссектора со стороны нижней полой вены. І Ірп этом в момечгг проведения диссектора необходимо раздвигать копчик диссектора пе более чем па 3 мм, а сам диссектор проводить без особого сопротивления во избежание травмы люмбальпых артерий и стенки аорты. Если произошло ранение люмбальной артерии, то необходимо вынуть диссектор и, отвернув аорту в противоположную сторону, наложить зажим на артерию с последующими ее прошиванием и перевязкой. При массивном кровотечении необходимо пережать аорту выше и ниже этого места, дополнительно отмобилизовать заднебокову ю стенку и ликвидировать источник кровотечения прошиванием поясничной артерии пли ушиванием стенки аорты.
8.12
Дальнейшая тактика зависит от патологии аорты. При стенозе аорты описанная мобилизация вполне достаточна, чтобы выбрать наименее измененный участок аорты для отжатия ее боковой стенки. Как
правило, этим участком является сегмент между нижней брыжеечной и почечными артериями. Если же у больного имеется окклюзия ,юрты в этом месте, распространяющаяся до почечных артерий, то необходимо мобилизовать аорту выше, освободив ее от иду іцпх спереди двенадцатиперстной кишки (с пересечением связки Трейца) и левой почечной вены, которые крючком отводят вверх. В .ITt)M случае сначала удобнее мобилизовать передненпжнюю часть левой почечной вены на протяжении 2-3 см и отвести ее крючком краннальнее. Затем следует- рассечь ткани по передней стенке аорты в направлении снизу вверх в пададвеїпт и шальном слое. В этом же слое ножницами необходимо освободить боковые стенки аорты и, введя парааортально указательный палев, окончательно отмобилизовать сначала левую, потом Ti]JaBVTo стенку аорты вплоть до почечных артершї. Переместив крючки вверх, необходимо раздвинуть ткани над аортой до визуализации ее передпебока вых отделов, начальных отделов левой и правой почечных артерии, которые необходимо дополнительно мобилизовать ножницами для удобства пережатия артерий зажимами. При случайном пересечении япчковой (яичниковой) B(MiI»!, впадающей в почечную вену, ее можно ироштпыг перевязать. При травме почечной вены необходимо наложить на нее шов для обеспечения нормального кровотока по пей. В случае травмы нижней брыжеечной вены лучше всего ее прошить и перевязать.
Параректалыibiif доступ
Основным iipeiiMN 11icctb(JM доступа является меньшая травма кишечника, ибо он подразумевает внебрю-шппный подход к аорте и подвздошным артериям. Для подхода к аор і е используют, как правило, левосторонний параректальный доступ. Oh пе дает возможность хорошей экспозиции аорты, расположенной выше нижней брыжеечной артерии, особенноv тучных больных, поэтому находит ограниченное применение при бифуркационном аортобедренном ш\н-тировапип. При этом доступе сложнее провести правмо брапшу протеза на бедро. Однако при линейном аортобедренном шунтировании, когда необходима экспозиция бифуркации аорты, этот доступ являє тої оптимальным. Существенный недостаток парарск-тального доступа заключается в необходимости пересекать межреберные нервы, что в дальнейшем прими-дпт к атрофии прямой мышцы живота и может об\с-ловпть развитие вентральной ірьіжн. Однако при повторных операциях на аорте, при рапсе перенесенном больным перитоните эти недостатки нивелируются преимуществом свободного доступа к аорте.
Предыдущая << 1 .. 11 12 13 14 15 16 < 17 > 18 19 20 21 22 23 .. 95 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed