Наглядная неврология - Баркер Р.
ISBN 5-9704-0280-Х
Скачать (прямая ссылка):
Противосудорожная терапия у беременных требует осторожности, поскольку многие препараты оказывают тератогенное воздействие, особенно фенитоин и вальпроаты.
115
ГЛАВА 54. Аутоиммунные заболевания
Экспрессия ГКС-1 Экспрессия ГКС-И
Состояние покоя Эндотелий Мнкроглня
Активное провес палитель-ное состояние Астроцит? Астроциты Эндотелий Мнкроглня
Воспаление мозговых оболочек — менингит
Воспаление мозга — энцефалит
• Рассеянный склероз •Острый рассеянный энцефаломиелит •Другие воспалительные заболевания (например, васкулнты)
Антитела к АцхР или мускарнновым рецепторам при миастении
вовлечение других эффекторных клеток: •В-клетки,
[•Естественные киллеры, •Лнмфокинассоцкированные
киллерные клетки •Макрофаги.
1дМ-опосредованная ларапротеинемическая полннейропатия с антителами к компонентам мнелина, они расщепляют миелин и вызывают демнелиниэацию
Антитела могут связываться с перехватом Ранвье или соседними участками, вызывая демнелиниэацию, как при синдроме Гийена—Барре
ЦНС1ПНС
Иммунная система ЦНС
ЦНС по сравнению с ПНС и другими системами органов является иммунологически обособленной. Причиной этому служит гематоэнцефали-ческий барьер (ГЭБ), который в норме предотвращает попадание лимфоцитов, макрофагов и антител в ЦНС (см. главы 4 и 16). Кроме того, ЦНС слабо дренируется лимфой, и экспрессия главного комплекса гистосовместимости (ГКС) в ней
низкая. Все это говорит об ограниченных возможностях презентировать антигены в ЦНС. Однако нарушения ГЭБ могут в корне изменить эту ситуацию.
В состоянии покоя некоторые активированные Т-лимфоциты пересекают ГЭБ и циркулируют в ЦНС. Кроме того, экспрессия ГКС происходит только в определенных клетках, хотя при воспалении ситуациция изменяется. Так, после запуска иммунного ответа он может быть усилен цитокинами и
116
индукцией экспрессии ГКС, что приводит к открытию ГЭБ.
В этих обстоятельствах антигенпрезентирующими клетками становятся клетки микроглии. Они взаимодействуют с Т-хелперными лимфоцитами, что приводит к развернутой иммунной реакции.
Аутоиммунные заболевания ЦНС Рассеянный склероз
Рассеянный склероз встречается часто и проявляется рядом неврологических нарушений, связанных с воспалительными очагами в ЦНС. Патомор-фологически эти очаги представляют собой мелкие участки демиелинизации, возникшие в результате воспалительной Т-клеточной инфильтрации, однако триггер этого процесса неизвестен. Очаги, как правило, восстанавливаются в процессе ремиелини-зации, что сопровождается клиническим улучшением, однако с течением времени гибель миелина начинает происходить постоянно, что приводит к гибели аксонов, а также формированию стойкого неврологического дефицита.
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения рассеянного склероза считается внутривенное введение метилпреднизолона в высоких дозах, что предотвращает рецидивы, но не влияет на процесс в целом. Кроме того, эффективным является (3-интерферон, который снижает частоту обострений, однако его влияние на прогноз болезни сомнительно. Эффективна и более агрессивная иммунотерапия, особенно если она проводится в самом начале заболевания.
Острый рассеянный энцефаломиелит
Энцефаломиелит — редкое воспалительное де-миелинизирующее заболевание ЦНС, которое является осложнением инфекций и вакцинаций (например, против кори и бешенства). Заболевание монофазное (в отличие от рассеянного склероза), характеризующееся распространенными очагами демиелинизации в ЦНС, которые патоморфологи-чески состоят из периваскулярных лимфоцитарно-макрофагальных инфильтратов и очагов демиелинизации. Острый рассеянный энцефаломиелит напоминает экспериментальный аллергический энцефаломиелит, который является хорошо изученным заболеванием, опосредованным Т-лимфопи-тами и связанным с выработкой аутоантител к основному белку миелина. У животных это состояние вызывается путем сочетанного введения стерильной ткани мозга и консервантов.
Другие аутоиммунные заболевания
Другими иммунными заболеваниями ЦНС являются васкулиты, протекающие с первичным поражением сосудов мозга.
К редко встречающимся заболеваниям, при которых поражается ЦНС, относятся синдромы, связанные с онкологическими заболеваниями, или па-ранеопластические синдромы. При этих синдромах к структурам ЦНС вырабатываются аутоантитела в связи с наличием в организме опухоли, что приводит к гибели клеток и развитию неврологической сипмтоматики. Например, антитела к клеткам Пур-кинье вызывают выраженную мозжечковую симптоматику в результате иммунной реакции на эти клетки мозжечка. Точный механизм, посредством которого антитела реагируют с клетками мозжечка, неясен, так как в норме они не пересекают ГЭБ, однако патоморфологически обнаруживаются лимфо-цитарные инфильтраты в пораженных структурах, что предполагает способность антител индуцировать иммунный процесс и гибель клеток.
Аутоиммунные заболевания ПНС
ПНС менее подвержена аутоиммунным заболеваниям, чем ЦНС.
• Периферические нервы поражаются при ряде аутоиммунных заболеваний, в частности при синдроме Гийена—Барре. Ему часто предшествует инфекция (например, цитомегаловирусная или кампило-бактериальная), которая вызывает перекрестный аутоиммунный ответ на компоненты периферического нерва (например, некоторые ганглиозиды). Это приводит к фокальной демиелинизации периферического нерва, что затрудняет проведение по нему нервного импульса (см. главу 6). После плаз-мафереза и внутривенного введения иммуноглобулинов больной выздоравливает. Похожее состояние наблюдается при продукции патологических антител (например, при парапротеинемиях).
