Наглядная неврология - Баркер Р.
ISBN 5-9704-0280-Х
Скачать (прямая ссылка):
Патогенез эпилепсии
Этиология эпилепсии во многом неясна, однако большинство терапевтических мер направлено на устранение дисбаланса между тормозными (ГАМК-ергическими) и возбуждающими (глутаматергичес-кими) системами мозга и повторных разрядов потенциалов нейронами. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ; см. главы 44 и 49) показывает, что эпилептические припадки связаны либо с генерализованной синхронной, либо с фокальной спайковой и медлен-новолновой активностью, хотя эти нарушения можно видеть и в межприступный период.
Генерализованный эпилептический припадок может протекать в нескольких формах, но в классическом варианте он представлен тонической (с мышечным напряжением) и клонической (судорожной) фазами, вслед за которыми наступает утрата сознания. Раньше это называли припадком типа grand mal, но в настоящее время они получили название гене-
114
рализованных тонико-клонических припадков. Эпилепсия petit mal в настоящее время считается первично-генерализованной формой эпилепсии.
Модель генерации эпилептических разрядов такова: межприступная активность соответствует де-поляризационному сдвигу: потенциалы действия от групп нейронов как бы накладываются друг на друга. Затем следует период гиперполяризации, так как эти же нейроны, инактивируясь сами, активируют локальные тормозные интернейроны.
Повторение межприступных спайков укорачивает период гиперполяризации, что активирует некоторые, в норме неактивные ионные каналы в нейроны, а также повышает внутриклеточное содержание калия, что еще больше деполяризует нейроны. Если активируется достаточное количество нейронов (и локальное торможение ГАМК-ергических нейронов преодолено), возникают синхронные разряды популяпий нейронов, что приводит к развитию припадка. Припадок, или синхронный разряд, затем прекращается активным торможением как в самом нейроне (посредством ионных каналов), так и в сети ГАМК-ергических интернейронов.
Несмотря на то что эта модель позволяет понять патофизиологию эпилепсии на клеточном уровне вне зависимости от ее причины, очевидно, что в основе различных форм эпилепсии лежат различные патологические нарушения. Первично-генерализованная эпилепсия, при которой наблюдаются диффузные изменения ЭЭГ, вероятно, связана с нарушением функции специфических кальциевых каналов таламуса. У больных со сложными парциальными припадками в рамках височной эпилепсии имеется маленький рубец в медиальных отделах височной доли, соответствуюший очагу гибели нейронов и глиозу гиппокампа в результате ишемического или гипоксического повреждения в раннем детстве.
Лечение эпилепсии
Лечение эпилепсии может быть медикаментозным и хирургическим, если в основе ее лежит структурное повреждение и/или медикаментозная терапия неэффективна. Медикаментозная терапия применяется при всех формах эпилепсии. Монотерапия помогает 70-80% больных с тонико-клоническими припадками и 30—40% больных с парциальными припадками. Больным, у которых припадки проходят не полностью, следует назначать дополнительный препарат, однако лишь 7% больных с рефрактерными припадками излечиваются полностью.
Механизмы действия противосудорожных препаратов
Механизмы действия противосудорожных препаратов не вполне ясны. Некоторые препараты (например, бензодиазепины, вигабатрин, фенобарбитал) усиливают ГАМК-ергическое торможение, тогда как другие являются блокаторами натриевых каналов (фенитоин, карбамазепин. вальпроат натрия, ламот-
риджин). Этосуксимид эффективен только при аб-сансах. Он ингибирует спайкгенерирующий кальциевый поток в таламических нейронах. Вальпроат натрия, помимо натриевых, влияет и на кальциевые каналы, что объясняет широкий спектр его проти-восудорожного действия.
Карбамазепин, вальпроат натрия и ламотриджин широко применяются, поскольку высокоэффективны и их побочные эффекты многочисленны, но хорошо переносятся.
Преимуществами вальпроата натрия являются относительно малая выраженность седативного эффекта, широкий спектр противосудорожной активности и легкие побочные эффекты (тошнота, прибавка массы тела, кровоточивость, тремор и преходящее выпадение волос). Основным его недоста-током является наличие идиосинкразии (фатальные гепатотоксические и тератогенные эффекты). Поэтому карбамазепин или ламотриджин применяют чаще. Легкие нейротоксические эффекты (тошнота, головная боль, сонливость, диплопия, атаксия), которые определяют порог требуемой дозы. Ламотриджин — относительно новый препарат с широким спектром действия, который безопасен при беременности. Трудности, связанные с приемом фенитоина, обусловлены особенностями его метаболизма. Требуется 20 дней, чтобы его уровень в сыворотке стал стабильным после изменения дозы. Поэтому его дозу надо постепенно увеличивать, пока не прекратятся припадки или не возникнут мозжечковые симптомы (нистагм, атаксия, дизартрия). Другими нежелательными побочными эффектами фенитоина являются гиперпластический гингивит, воспаление сальных желез, сальность кожных покровов, огрубение черт лица и гирсутизм, поэтому он не пользуется популярностью, особенно у женщин. Фенобарбитал эффективен в отношении тонико-клонических и парциальных припадков, но обладает выраженным седативным эффектом. К препарату возникает привыкание, и отмена его может привести к развитию эпилептического статуса. Побочными эффектами фенобарбитала являются мозжечковые симптомы, сонливость у взрослых и избыточная двигательня активность у детей. Вигабатрин, габапентин, топирамат и левети-рацетам — новые препараты и применяются в качестве дополнительных средств для лечения эпилепсии у больных, которым недостаточно эффективно помогают другие средства. Этосуксимид эффективен только при лечении абсансов и миоклонических припадков (кратких порывистых движений с утратой сознания). Клоназепам — сильный бензодиазепиновый противосудорожный препарат, эффективный при абсансах, тонико-клонических и миоклонических припадках. Он оказывает выраженное седативное действие, после длительного применения возникает привыкание.
