Наглядная неврология - Баркер Р.
ISBN 5-9704-0280-Х
Скачать (прямая ссылка):
ГЛАВА 39. Заболевания базальных ганглиев и их лечение
Гипокинеэ
5
Гиперкинез
Двигательные нарушения
Например: Болезнь Паркисона Дистония Например: Хорея Гентингтона Гемнбаллнзм
Но
Болезнь Паркннсона ^ Длительная терапия
в далеко зашедшей препаратами леводопы,
стадии Хорея Гентингтона
Компактная |ДОФА Н№ | с&Ун'цГ* |-^Нстриатум^
ЬШн I . стяГ
Компактная ІДОФА часть черной І >
^yбcтaнl^и^^^J
БШв и ЧСр
БШе I и ЧСр
+ II
ПВ-ВЛЯТ1—ь> Снижение активации моторной коры
> ПВ-ВЛ
Г* И Повышение
Толщина стрелки указывает на выраженность активности этого пути
активности моторкой коры
Болезнь Паркинсона
Болезнь Паркинсона - дегенеративное заболевание, обычно развивающееся на 4 и 7-м десятилетии жизни, причиной которого является первичная дегенерация дофаминергического нигростриарного пути с формированием клеточных включений -телец Леви. Причины возникновения заболевания в большинстве случаев неясны (идиопатическая болезнь Паркинсона; см. главу 52). Синдром паркинсонизма развивается при сосудистом поражении нигростриарного пути, терапии антагонистами дофамина при шизофрении (см. главу 50) и генетических нарушениях в молодом возрасте.
Более 50—60% дофаминергических нигростриар-ных нейронов погибает прежде чем идиопатическая болезнь Паркинсона начинает проявляться клинически. Симптомами болезни являются брадикинезия (замедленность движений), повышение мышечного тонуса по пластическому типу (симптом зубчатого колеса), а также тремор покоя. Однако у большинства больных наблюдаются когнитивные нарушения, аффективные и вегетативные расстройства, которые могут относиться к поражению структур, отличных от нигростриарного тракта.
Нейрофизиологически у этих больных отмечается повышение активности нейронов внутреннего сегмента бледного шара (БШв), который посылает воз-бужающие импульсы на субталамическое ядро (СТЯ) в результате утраты тормозных, преимущественно ин-гибирующих, дофаминергических влияний на нео-стриатум (НС). Повышение тормозной импульсации от БШв (и, возможно, ретикулярной части черной субстанции - ЧСр) к передневентральному и вентрола-теральному ядрам таламуса (ПВ-ВЛЯТ) приводит к
снижению активации дополнительной моторной зоны (ДМЗ) и соседних отделов коры. Так, пациентам с болезнью Паркинсона трудно начинать движение, поскольку у них нарушена активация ДМЗ, при этом объяснить ригидность и тремор сложнее. На ранних стадиях состояние больных может улучшаться на фоне приема противопаркинсонических препаратов.
Противопаркинеонические препараты
Пока не создано ни одного препарата, который мог бы замедлять течение болезни Паркинсона. Для большинства больных препаратами выбора являются леводопа (заместительная дофаминовая терапия) или агонисты дофамина (сам по себе дофамин не может проникнуть через гематоэнцефалический барьер). Леводопа является предшественником дофамина и превращается в него в мозге при декарбокси-лировании. При приеме внутрь леводопа метаболи-зируется вне мозга посредством периферической ДОФА-декарбоксилазы, поэтому ее назначают вместе с ингибиторами этого фермента (карбидопой или бенсеразидом), которые помогают снизить эффективную дозу леводопы и устранить побочные эффекты (гипотензию, тошноту), возникающие в результате распространенной стимуляции дофаминовых рецепторов: тошноту и рвоту (в результате стимуляции хеморецепторной триггерной зоны), психические нарушения (например, галлюцинации и спутанность), а также дискинезии. После 5 лет лечения препаратами состояние примерно у половины пациентов ухудшается. В ряде случаев акинезия постепенно возобновляется, тогда как в других появляются дискинезии. Продолжительность действия каждой дозы дофамина может укорачиваться (феномен «изнашивания дозы»), кроме того, могут наблюдаться резкие
86
перепады в двигательной активности (феномен включения-выключения).
Селегилин является селективным ингибиотором моноаминооксидазы типа В (МАО-B). Он снижает метаболизм дофамина в мозге и потенциирует действие леводопы. Селегилин используют в сочетании с лево-допой для уменьшения феномена «изнашивания дозы». Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), такие, какэнтакапон, также с недавнего времени применяют при болезни Паркинсона, они снижают периферический метаболизм леводопы и увеличивают количество препарата, поступающего в мозг.
Агонисты дофамина (ропинерол, каберголин, пра-мипексол) также используются в качестве препаратов 1-й линии при лечении болезни у лиц молодого возраста и наряду с леводопой на более поздних стадиях и у пожилых больных. Агонисты дофамина непосредственно связывают дофаминовые рецепторы в стриа-туме и черной субстанции и таким образом активируют постсинаптическую импульсацию нейронов стри-атума. Их лучше использовать у больных с ранним дебютом болезни Паркинсона с целью уменьшения в последующем феномена включения-выключения за счет дофаминсберегающего влияния этих лекарств.
К другим препаратам, которые используются при лечении болезни Паркинсона, относятся центральные холинолитики (например, циклодол), его назначают на ранних стадиях болезни при преобладании тремора. Считается, что эти препараты уменьшают гиперактивность центральной холинергической активации, которая возникает в результате прогрессирующего торможения дофаминергической активности. Побочными эффектами этих препаратов являются сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор и спутанность сознания. С некоторым успехом для лечения тремора при болезни Паркинсона применяли (3-адреноблокаторы.
