Внесустатвные заболевания мягких тканей опорнодвигательного аппарата - Астапенко М.Г.
Скачать (прямая ссылка):
Дифференциальная диагностика проводится с синдромом гуйонского канала (болезненность с ладонной поверхности, боли и парестезйи в IV—V пальцах), а также с костно-суставными заболеваниями данной области.,
В этом помогает рентгенологическое исследование.
$2
Рис. 16. Рентгенограммы запястий больного с лучевым и локтевым стилоидитом правой руки. Утолщение слоя мягких тканей над обоими шиловидными отростками справа (рисунок «б»).
Тендовагиниты, или лигаментиты, второго—пятого каналов тыльной связки запястья. Дегенеративный процесс травматического происхождения или вследствие профессиональной микротравматизации в одном или нескольких каналах, через которые проходят сухожилия разгибателей кисти и пальцев (см. рис. 1). В изолированном виде эти тендовагиниты встречаются редко, чаще они сопровождают болезнь де Кервена или локтевой стилоидит.
Клиническая картина состоит из местных симптомов (спонтанные боли, болезненность при пальпации) и эластического припухання по ходу сухожилий разгибателей кисти и пальцев и ограничения функции соответствующих мышц (усиления болей при их напряжении и вследствие этого уменьшения объема движений). Течение и прогноз аналогичны вышеописанным тендовагинитам.
Синдром запястного канала. Синонимы: Carpal-Tun-nel-Syndrom, тендовагинит сгибателей пальцев и кисти, стенозирующий лигаментит поперечной связки запястья. Наблюдается значительно реже, чем тендовагиниты тыльной связки запястья. Это объясняется тем, что разгибатели являются более слабыми, чем сгибатели, и поэтому быстрее повреждаются (Briihl, 1969). Синдром запястного канала описан сравнительно недавно. Впервые о нем упоминается в работах Pierre Marie и
Foix в 1913 г. (цит. по Jezewska, Kozlowski, 1960), однако подробное описание дается только Phalen в 1947 г. (цит. по Phalen, 1966).
Синдром запястного канала возникает при локализации патологического процесса — воспалительного, травматического, опухолевого и др. — в запястном канале, в результате чего сдавливается проходящая здесь ветка срединного нерва, иннервирующая кожу I—III и лучевую сторону IV пальцев. Кроме того, ввиду участия в патологическом процессе сухожильных влагалищ сгибателей кисти и пальцев (стенозирующий тендовагинит) и поперечной связки запястья (стенозирующий лигаментит) наблюдается также снижение силы сгибателей кисти и пальцев, а также короткой противопоставляющей мышцы большого пальца, а иногда даже атрофия.
По данным Phalen (1966), наблюдавшего в течении 17 лет 654 случая данного заболевания, причинами сдавления срединного нерва могут быть небольшое припу-хание синовиальных влагалищ, травматические повреж-
94
дения канала, невриномы, ганглии и др. Основным патологическим субстратом синдрома он считал утолщение сухожильных влагалищ сгибателей кисти и пальцев или фиброзные изменения в запястном канале, которые им найдены у 203 из 212 специально обследованных больных. Примерно у 15% больных, которым произведена биопсия, никаких морфологических изменений не обнаружено. В числе причин болевого синдрома в таких случаях автор допускал ишемию срединного нерва, венозный застой, вазомоторные расстройства, некоторые гуморальные нарушения и др. *
По данным Strzyzewaki (1968), основной причиной данного синдрома является внезапное прижатие периферической ветки срединного нерва к поперечной связке запястья вследствие какого-либо процесса, увеличивающего внутриканальное давление (профессиональные факторы, эндокринные расстройства, воспалительные процессы и т. д.).
Среди причин изолированного синдрома запястного канала чаще обнаруживаются травмы или профессиональная микротравматизация запястной области. Отмечено развитие данного синдрома при воспалительных заболеваниях луче-запястных суставов, ганглиях и других заболеваниях костей и суставов данной области.
В клинической картине выделяются жгучие боли и парестезии в первых трех пальцах руки, усиливающиеся по ночам и заставляющие больного просыпаться, сделать несколько движений пальцами, опустить руку вниз с кровати или махать ею. Кроме того, часто уменьшается чувствительность кончиков пальцев и снижается сила кисти.
Удается заметить изменение цвета кожи в области пораженных пальцев (чаще всего акроцианоз, реже эритема или бледность). Кроме того, наблюдается увеличенная потливость, повышение, а позднее — снижение болевой чувствительности кончиков пальцев, стирание кожного рисунка и другие нарушения трофики тканей в районе иннервации срединного нерва, иногда — диффузная отечность пальцев и кисти (границы распространения субъективных ощущений и объективных изменений показаны на рис. 17).
На ладонной поверхности луче-запястного сустава, преимущественно по лучевому краю, отмечается ограниченное припухание, болезненность при пальпации или постукивании (симптом Тинеля), усиление этих болей при
95
%
максимальном сгибании или !j разгибании кисти. Боли и паре- * стезии в области иннервации срединного нерва, дистальнее , от запястного канала, усиливаются или провоцируются сжатием плеча манжеткой тонометра на 2 мин (симптом «манжетки») или поднятием руки (симптом постуральной провокации). Кроме того, наблюдается снижение мышечной силы пораженной руки при динамометрии, иногда — атрофия мышц тенара. Рентгенологическое и лабораторное исследования при изолированных формах никаких отклонений от нормы не показывают. При симптоматических же формах возможны рентгенологические и лабораторные признаки костно-суставного забо- і левания.
