Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Хотя большинство ювенильных полипов образуются в течение первых 10 лет жизни и локализуются только в толстой кишке,10,11 однако, по данным литературы, они могут выявляться на протяжении всей жизни.111,11 Иногда ювенильные полипы возникают п тонкой кишке и даже в желудке.4, 6'|г'11 Размеры их варьируют от 5 мм до 2 см. Почти у половины детей полипы бывают единичными, но встречается и от 2 до 10 полипов у одного больного.' 11 Довольно редко появляются сообщения о наличии у детей десятков или сотен полипов, что укладывается в понятие «ювенильный полиноз». ’¦11'*—•* примерно половина полипов могут быть достигнуты и доступны для осмотра с помощью ригидного или гибкого сигмоскопа, остальные бывают с равномерной частотой «разбросаны» по веем отделам толстой кишки Л6' 4
Клинические проявления. Самой частой жалобой у детей с ювенильным полином является кровотечение из прямой кишки. кровь обычно
яркая, в небольшом количестве и либо обволакивает каловые массы, либо выделяется вслед за ними. За редким исключением кровотечение, как
правило, не бывает массивным. В 5—10% случаев первым проявлением полипа является его выпадение через анус во время акта дефекации, что, естественно, вызывает беспокойство и неприятные ощущения 10,14 Спастические бочи в животе и легкая іиарея возникают почти у 25% больных и могут быть связаны с эпизодами начиняющейся инвагинации. Самоампутация (аутоамнутация) полипа обычно приводит к прекращению кровотечения из прямой кишки.1’ По всей видимости, именно само-импутацией можно объяснить те многочисленные случаи, когда в анамнезе у детей были небольшие ректальные кровотечения, внезапно прекратившиеся, причина которых так и не была установлена.
Диагностика. Диагностировать ювенильный полип просто, если он выпадает из ануса или определяется при пальцевом ректальном исследовании. Подтвердить диагноз с помощью биопсии также несложно, если полип достигается при сигмоско-пии. В тех же случаях, когда достичь полип при сигмосконии невозможно, рентгенологическое обследование толстой кишки с барием и воздухом, как правило, выявляет характерную картину дефектов наполнения (рис. 38-2). Кишечник должен
Рис. 38 2. При кпи ір,и і пом исследовании . барием и воздухом в правой половине толстой кишки внлны два дефекта наполнения, обусловленные ювенильными полипами, которые были в последующем удалены при колоноскопии.
ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА 135
быть хорошо подготовлен к ирригографии. Гибкий фиброоптический колоноскоп позволяет удалять полипы, не достижимые при обычной сигмоскопии.
При подозрении на полип ребенку следует провести пальцевое ректальное исследование, а затем ректороманоскопию ригидным или гибким эндоскопом. Ирригография показана лишь в тех случаях, когда полип не достижим эндоскопически или если после удаления полипа у ребенка продолжаются кровотечения. Показанием к колон ос копии является рецидив кровотечения или наличие дефектов наполнения на ирригограммах у детей с клиническими проявлениями полипа.
Лечение. В большинстве случаев гистологическая верификация полипа как ювенильного (см. рис. 38-1) должна предшествовать выбору метода лечения, который в свою очередь определяется числом и локализацией полипов, а также характером клинических проявлений. Исключительно редко у одного больного обнаруживаются два разных гистологических типа полипов.4 6
Поскольку ювенильные полипы, если их немного* не обладают потенциальной склонностью к малигнизаиии, то рекомендуется консервативное их лечение. Если полип можно «родить» через анус, его удаляют под контролем глаза* а если он достижим при ректорома носко пин, то удаление осуществляют с помощью специальной петли и каутера через ректоскоп. В тех случаях, когда полип (ы) не достигается при ректорома носко -нии, больному следует периодически проводить иррнгографию. Показаниями к удалению таких полипов являются: быстрое увеличение их размеров, массивное кровотечение, спастические боли в животе.
Рели полип не достигается при ректороманоско-ПИи и поэтому нет гистологического подтверждения диагноза, выбор метода лечения и показаний к операции основывается на тяжести клинической картины и жалоб, и данных рентгенологического обследования. При наличии клинических проявлений и при больших размерах полипа (> 1 см в диаметре), имеющего неровную поверхность (характерную дли аденоматозного полипа), его следует удалить эндоскопически, если это возможно.1,6, 14 Альтернативным методом ивляется удаление путем лапаротомии и колотомии. Однако при открытой полипэктомии частота осложнений достигает 15%,10 поэтому более предпочтительна колоноскопическая полипэктомия, которая хорошо переносится детьми.1^14, |8,21-22
Ювенильный полишм. Термин «ювенильный ІШЛИ поз» употребляется для обозначении тех видов данной патологии, когда у одного больного имеется неисчислимое множество ювенильных полипов. Макро- и микроскопически это те же скоплении слизи, разница лишь в их числе, которое при по-липозе достигает десятков или сотен (рис. 38-3). Ювенильный полипоз встречается чрезвычайно редко — в аиглнйской литературе существует описание менее 70 случаев этой патологии.
