Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Комментарии. Удаление пораженной кишки с наложением анастомоза — оптимальный метод оперативного лечения болезни Крона. Хоти раньше считалось, что необходимо при резекции захватывать несколько сантиметров «здоровой» кишки проксимальнеє и дистальнее пораженного участка, однако исследования показали, что в этом нет особой необходимости. Резецировать можно лишь пораженный участок и даже если в зоне наложения анастомоза кишка несколько изменена, это не влияет на заживление, зато подобное экономное отношение уменьшает шансы на развитие синдрома короткой кишки. Отдельные изолированные ограниченные участки поражения могут быть оставлены, если они не вызывают обструкции или других осложнений. Мы всегда накладываем двухрядный анастомоз отдельными рассасывающимися
швами. В литературе имеются сообщения об операции множественной «стриктуропластики» (продольное рассечение зоны сужения с поперечным сшиванием без резекции), цель которой — избежать множественной резекции и предотвратить тем самым возможное развитие в дальнейшем синдрома короткой кишки, однако опыт подобных вмешательств пока слишком мал.28
У детей с ограниченным вовлечением в процесс прямой кишки без периапальных свищей может быть произведена колэктомия с илеосигмоанасто-мозом. Но даже в этой группе пациентов довольно нередко возникает рецидив заболевания в подвздошной кишке, что требует повторных вмешательств. Эндоректальное низведение подвздошной кишки с созданием резервуара и наложение постоянной илеостомы (по Коку) противопоказаны в связи с высокой частотой рецидива заболевания в терминальном отделе подвздошной кишки. При выделении во время операции воспалительного инфильтрата в области илеоцекального угла велика опасность повреждения правого мочеточника, который следует найти и осторожно ьыделить с помощью каутера до начала активных манипуляций в ретроперитонеальных тканях. При свишах между кишкой и мочевым пузырем производят резекцию пораженного участка кишки и ушивают мочевой пузырь.
Наложение лишь илеостомы или операция создания обходного анастомоза сопровождаются вы сокой частотой осложнений и намного реже приводят к клиническому улучшению по сравнению с резекцией кишки. При наличии внутренних свищей, расположенных на кишке вблизи места резекции, свищ удаляют вместе с резецируемой кишкой. В тех случаях, когда свищ локализуется на значительном расстоянии от места резекции, его просто отсекают и кишку ушивают, если она не поражена. Если же кишка, несущая свищ, расположенный далеко от зоны основной резекции, имеет признаки активного воспалении, то производят дополнительную резекцию этого участка кишки вместе со свищом.
Если вмешательство при болезни Крона предпринимается в связи с болями в животе и при этом нет признаков активного воспаления в илеоцекальном отделе, то следует произвести аппендэктомию. Частота последующего образования свищей при этом в шесть раз больше, чем у пациентов, не имеющих болезни Крона. Острый аппендицит у детей при болезни Крона развивается реже, чем в обшей популяции.
При локализации воспалительного процесса при болезни Крона п 12-перстной кишке с развитием кишечной непроходимости накладывают гастроею-ноанастомоз и производят ваготомию с целью про филактики язвообразования п тощей кишке, хотя рецидив заболевания тем не менее возникает в подобных случаях довольно часто.
По данным литературы, частота рецидииа заболевания в течение 3 лет после операции составляет 50%, а с течением времени этот показатель увеличивается до 90%. Столь высокие цифры говорят
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА 131
о том» что хирургическим путем редко удается вылечи гь болезнь Крона.24 *0 Тем не менее, операция, несомненно, эффективна при кишечной непроходимости, сопровождающейся болями и анорексией, и позволяет пациентам возвращаться к более нормальной жизни, чем до операции. В большинстве случаев, когда после резекции и наложения анастомоза развивается рецидив заболевания (нрокси-мальнее или, реже, диетатьнее анастомоза), довольно эффективным (примерно в 70% случаев) бывает консервативное (медикаментозное) лечение.31 12 При наличии илеостомы рецидив болезни Крона часто возникает проксимальнеє стомы.
Среди больных, которым в качестве первичного вмешательства была произведена резекция кишки, необходимость а повторной операции в связи с рецидивом заболевания возникает приблизительно в 30% случаев.33 Улучшение после повторных вмешательств достигается более, чем в 50% наблюдений, Анализ результатов лечении 100 оперированных больных с поражением при болезии Крона подвздошной или толстой кишки показал следующее.
1. 58 пациентов истребовали повторной операции (средняя длительность наблюдения после первого вмешагёльства была 8 лет).
2. К 15 годам после первичной операции повторного вмешательства требуют 89% больных* а рецидив заболевания по клиническим данным возникает у 94% пациентов.
3. Предварительные результаты исследования показывают, что чем успешнее осуществляв гск каждое хирургическое вмешательство, тем реже возникает необходимость В повторных операЦИЯХ-
