Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Применяют сульфасалазин (азульфидин), хотя при болезни Крона он менее эффективен, чем при ЯК. Стероиды назначают в следующих случаях:
(1) когда проводимая консервативная терапия не позволяет достичь улучшения состояния, однако показаний к хирургическом}' лечению еще нет;
(2) при поступлении больного в стационар в состоянии тяжелого обострения с симптомами токсикоза; (3) у пациентов, страдающих внекишечными проявлениями заболевания (артралгии, кожные поражения), не поддающимися консервативному лечению другими методами; (4) у больных с тяжелым распространенным иноперабильным энтеритом.
Для лечения хронической формы заболевания используют азатиоприн (имуран), хотя контрольные исследования показывают, что этот препарат может быть лишь слегка эффективнее, чем плапебо. Кроме того, у 5% пациентов, длительно получающих азатиоприн и преднизон, развиваются новообразования — это в 80 раз выше частоты их возникновения в общей популяции.2' Циклоспорин также применячея при неэффективности других методов консервативной терапии и притом с несколько более выраженным эффектом, чем азатиоприн. При длительном использовании этих препаратов могут отмечаться серьезные побочные эффекты, в частности токсическое поражение почек и повышение восприимчивости больных к инфекционным заболеваниям. У некоторых пациентов при обострениях возможно применение низких доз антибиотиков, таких как метронидазол (флагил), обладающих минимальными побочными эффектами. После резекции подвздошной кишки для лечения диареи может быть использован холестерамин.
При тяжелом течении болезни Крона или нарастании нарушений питания, несмотря на амбулаторно проводимую терапию, ребенка необходимо госпитализировать. Парентеральное питание, отмена кормлений, ликвидация электролитных нарушений, дефицита витаминов и микроэлементов позволяют в большинстве случаев добиться улучшения состояния больных.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА 127
Оперативное лечение. Хотя хирургическое лечение болезни Крона редко приводит к выздоровлению и, кроме того, связано с высокой частотой рецидивов заболевания, однако у некоторых больных операция дает значительное клиническое улучшение и позволяет уменьшить дозы лекарственных препаратов или вообще прекратить их применение. Оперативное лечение показано при осложнениях болезни Крона (включая кишечную непроходимость), задержке роста, неэффективности консервативной терапии, наличии кишечных (наружных или внутренних) свищей, перирскталь-ных свищей или нбсцгссов, кишечном кровотечении, оолях в животе и абсцессах брюшной полости. Полная отмена кормлении и тотальное парентеральное питание как до, так и после операции, способствуют снижению чрстоты послеоперационных осюжнений и позволяют восстановить состояние здоровья большинству пациентов настолько, что они могут вести нормальную актиьную жизнь.
В течение 23-летнего периода (1967—1990 гг.) в Медицинском Центре UCLA 70 пациентов (49 м}жского и 21 женского пола» в возрасте до 19 лет оперированы по поводу болезни Крона и ее исложнсний. Средняя ПРОДОЛЖИ1'ЄЛЕ)НОСТЬ болезни до операции составляла 3,2 года (от 3 ме' яці d до
12 лет). Воспалительные заболевания кишечника у непосредственных ближайших родственников пациентов (братья -сестры, родители, тети—дяди) отмечались dll наблюдениях из 70 (16%). 7 из этих родственников имели болезнь Крона. В течение того же 23-летнего периода еще 56 детей с болезнью Крона лечились консервативно без хирургических вмешательств, не считая доступов ы вены.
Хотя болезнь Крона поражает преимущественно тонкую и слепую кишку, однако у 70 опериронан-ных больных показа ю^ь целесообразным выделение трех вариантов патологии. У 39 пациентов выявлена илеоцекальная форма — поражение терминального отдела подвздошной кишки и слепой (иногда с захватом восходящей). У 24 больных изменения локализовались в толстой и прямой кишке — колоректальная форма (табл. 37-1). В 7 наблюдениях была поражена только тонкая кишка. Во время первой операции средний возраст больных с илеоцекальной формой составил 17,3 года, в то время как пациенты с колоректальным поражением были, как правило, несколько моложе (средний возраст 15,2 года).
Наиболее частым показанием к операции у де-
тей с илеоцекальной формой была кишечная непроходимость (90%), в то время как у больных с колоректальным поражением это осложнение потребовало операции всего в трех случаях (13%). Длительная диарея была основным и наиболее выраженным симптомом лишь у 8 из 39 детей с илео цекальной формой и практически у всех больных с колоректатьным поражением. Кровотечение из прямой кишки отмечалось только при колоректальной форме (5 больных). Отставание в росте и задержка развития вторичных половых признаков отмечены у 32% детей с илеоцекальной формой и у 46% — с колоректальной. Поскгльку почти половина пациентов получала >_і ароидную терапию в течение более, чем 2 лет до операции, то грудно говорить определенно, с чем была связана задержка роста — с хроническим воспалением (т е собственно с болезнью Крона), с проводившейся медикаментозной терапией или с обоими этими факторами.
