Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Комментарии. Несмотря на многообразие применяющихся в клинической практике оперативных методов создания резервуара, результаты лечения в ранние сроки после операции вполне сравнимы. Очевидно, что в больших по объему резервуарах чаще возникает воспаление, чем неполное их опорожнение при дефекации. Стеноз илеоанального анастомоза или нижнего конца резервуара представляет собой менее сложную проблему, но. если его не корригировать своевременно, то может возникнуть растяжение резервуара со стазом и воспалением-1"
Почти все осложнения, возникающие после эн-доректалыюго низведения подвздошной кишки, поддаются хирургической коррекции, если, разумеется, они рано распознаны и повторное оперативное вмешательство осуществлено своевременно. У некоторых пациентов может возникнуть необходимость в наложении временной илеостомы, особенно если в юношеском возрасте отмечается задержка роста и развития. После окончательного завершения создания (или реконструкции) резервуара и достижения нормального темпа роста и развития ребенка илеостому практически во всех случаях можно спокойно закрывать.
Чтобы уменьшить число послеоперационных осложнений, важно помнить о том, что создаваемые во время операции ректальный мышечный цилиндр, сам резервуар и терминальный участок низведенной кишки не должны быть слишком длинными. Кроме того, необходимо удалять всю ректальную слизистую вплоть до зубчатой линии. Оперированные дети требуют длительного и внимательного наблюдения в отдаленном периоде, что позволяет своевременно риснозна ть скрыто протекающие осложнения и последствия. В любом случае при лечении ЯК у детей колэктомия с эндо-ректальным низведением подвздошной кишки и созданием резервуара—прекрасная альтернатива проктокол.чктомии с постоянной илеостомой.
БОЛЕЗНЬ КРОНА
В 1932 голу Крон, Гинзбург и Оппенгеймер описали региональный илеит, отметив, что данную патологию следует дифференцировать с другими воспалительными заболеваниями тонкой кишки.16 Хотя, согласно оригинальному описанию аоторон, заболевание поражает подвздошную кишку, однако в последующем стало ясно, что воспалительный процесс локатизуется, как правило, в толстой кишке и реже в других сегментах кишечника.17 На различия между толстокишечной формой болезни Крона и язвенным колитом указали Brooke в 1959 году и Lockhart-Mummery и Morton в 1960 году.17' 18 Болезнь Крона встречается примерно с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола, но в то же время в 5 раз чаще у белокожих людей, чем у чернокожих. Кроме того, отчетливо чаще за-
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА 125
балевание поражает евреев по сравнению с тюдь-ми других национальностей.'5 Изучение эпидемиологии болезни Крона показало относительный рост ее частоты за последние три десятилетия.
Этиология. Этиология болезни Крона остается неизвестной, но те 5 причинных факторов, которые играют роль в развитии ЯК, смело можно перенести и на болезнь Крина Генетический и инфекционный факторы следует рассматривать как наиболее вероятные, поскольку и тот и другой наблюдаются у пациентов с бопезныо Крона. А поскольку анатомически при данном заболевании часто выявляются лимфангизктазии и мезентериальная пимфаденопатия, то одним из возможных этиологических факторов можно считать также обструктнвный лимфангит.
Патология. При болезни Крона кишечная стенка утолщена в резутьтате подслизистого отека, фиброза и расширения лимфатических сосудов. В слизистой могут появляться ньболынис щелевидные язвы, придающие ей вид «булыжной мостовой». За исключением участков слизисгои. прилежашей к этим язвам, в остальных отделах железистые канальцы и бокаловидные клетки часто выглядят нормальными. Нередко возникают глубокие продольные борозды слизистой, особенно выраженные на брыжеечной стороне кишки. Эти изъязвления могут пснстрироиать глубоко в мышечный слой, иногда поражая всю его толщу и приводя к образованию фистул, спаек и иронических абсцессов. Характерные эпителна пьно клеточные гранулой и, содержащие чногоядерные гигантские клетки, встречаются приблизительно в 60% случаев. Гранулемы наиболее часто видны в подслизистом слое, но могут быть обнаружены в субсерозном мышечном слое или в региона тьпых тимфоузлах.
Во время операции при болезни Крона хирург часто может легко оценить протяженность изменений, основываясь на степени утолщения кишечной стенки, расширения субсерозных сосудов и на наличии участков уплотнения и сужения. Нередко изменения носят перемежающийся характер, когда пораженные участки чередуются с нормальными сегмента ми.
Течение заболевания. Хотя болезнь Крона наи-бо'іее часто поражает взрослых людей молодого возраста, однако в постелнее время со все увеличивающейся частотой она обнаруживается и у детей. В обзоре материала из клиники Майо, включавшего 600 наблюдении, у 14% пациентов первые симптомы заболевания возникали в возрасте до
15 лет.м Но данным других авторов, 21% больных с этим заболеванием (из 489) отмечачи начало проявлений также в возрасте до 15 лет.'а Хотя болезнь Крона в последние годы встречается с нарастающей частотой и в более раннем возрасте, олнако консервативное лечение по-прежнему редко бывает эффективным.21 Симптомы заболевания включают в себя: потерю массы тела (90% наблюдений), боли в животе (70-*), диарею (67%) и лихорадку (25%). Иногда первыми жалобами могут быть боли в суставах (артрит), т. е. внеки-шечные проявления заболевания.
