Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
У больных с кишечной непроходимостью или болями в животе редко до операции устанавливается диагноз дивертикула Меккеля. Если возраст больного и совокупность симптомов вызывают подозрения на инвагинацию и при этом нет признаков перитонита, для диагностики инвагинации следует заполнить толстую кишку барием, что может оказаться и лечебным мероприятием. Что же касается диагностики дивертикула Меккеля, го контрастное рентгенологическое обследование как верхних отделов (пассаж), так и нижних (ирриго-гримма), не представляет ценности. В литературе описан лишь один случай диагностики дивертикула с помощью исследования пассажа контрастного вещества, в этом случае на сиинтиграммах картина была нормальной.20
Часто симптомы полной кишечной обструкции или неритонита заставляют идти на пробную лапаротомию (пробную в том смысле, что не известна причина непроходимости или перитонита) с диагнозом «острый живот», и дивертикул Меккеля в ряде случаев обнаруживается лишь во время операции.
Лечение. Выбор метола хирургического лечения больных с дивертикулом Меккеля зависит от того, отмечались ли клинические проявления или дивертикул случайно обнаружен во время операции. При наличии симптоматики характер вмешательства зависит в свою очередь от операционных находок. У большинства пациентов с ЖК кровотечением оно останавливается спонтанно, и во время операции кровотечения нет. В таких случаях следует удалить дивертикул, ушив кишку в поперечном направлении. Можно это сделать с использованием сшипающего аппарата.1 Очень
важно убедиться в том, что источник кровотечения находится внутри дивертикула, а не в его основании и не на брыжеечной стенке подвздошной кишки («напротив» дивертикула). У пациентов с обильным кровотечением из подвздошной кишки (а не из дивертикула) необходимо произвести сегментарную резекцию этого участка кишки вместе с дивертикулом. Результаты резекции дивертикула Прекрасные, И Кровотечение ОПЫЧНО не 110-ВI оряется.
При кишечной обструкции, связанной с инвагинацией, сначала следует произвести дезинвагина-цию, если это возможно, а затем удалить диверти к ул. Если резекция дивертикула может привести к сужению кишки, то производят сегментарную резекцию кишки- К сожалению, инвагинаг часто невозможно расправить при наличии дивертикула Меккеля или гангрены кишки. В таких случаях необходимо произвести резекцию кишки и анастомоз. Иногда, при значительных изменениях может потребоваться резекция с наложением временных стом.
У детей кишечная обструкция может быть вы звана заворотом или внутренней грыжей, связанными с остатками желточного протока. Лечение в таких случаях состоит в ликвидации заворота или ущемления и резекции остатков желточного протока. Дивертикул удаляют, следуя описанным выше принципам. Тяжелые осюжнения развиваются у пациентов с перфорацией дивертикула или гангреной кишки при инвагинации, завороте или ущемленной внутренней грыже. Летальность в таких случаях у матеньких детей составляет 10% и связана в основном с инфекционными осложнениями.7 В подобных ситуациях в отдаленные сроки после оперативного вмешательства велик риск развитии спаек и кишечной непроходимости, впрочем как и у любого ребенка, перенесшего лапаротомию.
Из аномалий пупка чаще всего встречаются гра-нуломы, которые хорошо поддаются лечению прижиганиями нитратом серебра. Отсутствие эффекта от применения данного метода должно вызывать подозрение на наличие сообщения с ЖК трактом, открытый желточный проток или урахус. Диагноз может быть поставлен на основании фистуло-граммы в боковой проекции. Остатки жетточного протока в области пупка обычно просто иссекают. Если же имеется сообщение с ЖК трактом, то пока зано иссечение протока с ушиванием подвздошной кишки.
Сложности в выборе хирургической тактики воз ни ка ют в том случае, когда дивертикул Меккеля протекает бессимптомно. Поскольку риск развития клинических проявлений дивертикула уменьшается с возрастом, целесообразно производить резекцию случайно обнаруженного дивертикула лишь у маленьких детей, или если внутри дивертикула пальпируется уплотнение, которое может быть у'частком желудочной слизистой. Особенно правильно удалять дивертикул в подобных ситуациях, если никакое другое вмешательство, кроме дивертикулэктомии, не производится.
ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ 117
КРАТКИЕ АННОТАЦИИ
Vane DW, West KW, Gnwfeld Jl Viielline duel anomalies: Expe ricncc with 217 childhood eases. Arch Surg 122:542—547, 1987
Одна из последних публикаций с очень хорошим онисінмсм большого опыта применения лип гностических методов и принципов лечении,
Soderlund S: Meckel’s diverticulum: A cl і meat and Histologic study. Acia Chir Scand Suppl 248:13—233. 1959.
Классический обзор клинических проявлений и ниитомической картины п 413 случаях.
ЛИТЕРАТУРА
I - Meckel JF: Handbuch der Раthologischen Anutnmir, volume L СН Reclam. Leipzig, 1812.
2. Mayo С W: Meckel’s diverticulum. Pruc Mnyo Clin 8:230, 1933.
3. Gray 5W, Skandalakis JE: Embryology for Surgeons WB Saunders Co.. Philadelphia, pp 156 167. 1972.
