Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Источником кровотечения из дивертикула обычно является эктопированная слизистая желудка, пептичсски изъязвленная. В типичных случаях кровоточащая язва располагается в том месте, где желудочная слизистая граничит со слизистой подвздошной кишки, либо на мезентериальной стенке подвздошной кишки «напротив» дивертикула.
Второе наиболее частое клиническое проявление дивертикула — кишечная непроходимость, отмечающаяся у 30—35% пациентов. Она обычно возникает у пациентов более младшего возраста, у старших же детей отмечаются другие клинические проявления дивертикула.’ До операции диагноз дивертикула как причины кишечной непроходимости ставится редко. Механизм обструкции кишечника при дивертикуле может быть свя зан с несколькими причинами, одна из них — инвагинация. В тех случаях, когда дивертикул фиксирован тяжем к брюшной стенке, вокруг этого тяжа иногда возникает заворот или внутренняя грыжа. Кишечная обструкции при дивертикуле с одинаковой частотой бывает вызвана каждой из перечисленных причин — инвагинацией, заворотом или внутренней грыжей.
Одним из проявлений дивертикула могут быть боли в животе или симптомы воспаления в брюшной полости. Подобная симптоматика отмечается у 25% больных.5 Симптомы воспаления связаны, как правило, с дивертикулитом и до операции практически всегда расцениваются как проявление аппендицита- Ощущения дискомфорта обычно из начально локализуются в околопупочиой области, но затем могут отмечаться в любом отделе живота, поскольку дивертикул чаще всего не фиксирован Перфорация дивертикула возникает у одной трети больных с дивертикулитом, обычно при наличии в дивертикуле желудочной слизистой с пептическим изъязвлением. Абдоминальные боли и признаки воспаления иногда могут быть вызваны заворотом самого дивертикула на собственном узком основании. Данное осложнение ведет к ишемии и даже некрозу дивертикула (рис. 36-4). В результате может развиться перфорация или флегмона.
Менее 4% больных с аномалиями желточного протока имеют проявления данной патологии, локализующиеся в области пупка, наиболее часто в виде остатков кишечной слизистой. В большинстве подобных случаев связь этой слизистой с пищеварительным трактом отсутствует. Иногда же имеется истинный синус или проток между брюш-
ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ 115
Рис. 36-4. Дивертикул (стрелка) с узким основанием, находившийся в завороте, который привсл к инфаркту стснки, воспалению и кишечной обструкции.
ной стенкой и дивертикулом или непосредственно самой кишкой.
Диагностика. Вероятность постановки диагноза дивертикула Меккеля зависит от его клинических проявлений и степени настороженности врача в отношении іанной патологии. Низкое ЖК кровотечение с кровянистым стулом, особенно у детей мч&дшега возраста, часто бывает связано именно
с дивертикулом Меккеля. Сциитчграфия как способ определения желудочной слизистой впервые была предложена в 1967 году.15 Клинически этот метод применен в 1970 году. Принцип исследования основан на способности желудочной слизистой, е основном ее слизь-проауцируннцих клеток, поглошать и экскрптировать изотоп После введения изотопа произвоият множественные сканограммы в і.еро шезадие.і и боковой проекциях. В норме в желудке и мочовом п'':ырс отмечается плотная концентрация радионуклида, аккумулируют его и 12-перстная кишка, и проксимальный отдел тощей. Могут определяться также почки и мочевыделительная система, что зависит от величины диуреза и наличия или отсутствия аномалий мочевой системы.15 Результаты сцинтиграфии расцениваются как положительные, если обнаруживается аномальная аккум) іяпим радионуклида (рис. 36-5,А). Дивертикул Меккеля обычно определяется в правом нижнем квадранте живота, но может иметь и любую иную локали іациі э. а порой, будучи подвижным, меняет свое расположение.14
Чувствительность метода в плане диагностики дивертикула Меккеля колеблется, по тайным литературы, от 50 до 92%. Б одной из самых больших серий наблюдений приводится цифра 80%.1е Идентификация изотопа основана на характере кровоснабжения интересующего участка, его размерах, способности экскрстпровгть изотоп и не очень быстром «вымывании» изотопа из этой об^стн.
При получении положчтельных результатов сканирования необходимо провести тиффрреч.'иаль-
¦л)
MD
Рис. 36-S. А, На сцинтиграмме с технецием виден радионуклид в желудке <S), 12-перстной кишке (D), проксимальном отделе тощей кишки (J; и в мочевом пузыре (В), как должно быть в норме. Видно также избыточное накопление (MD) выше мочевого пузыря, локализация которого на операции соответствовала расположению дивертикула Меккеля.
В, Сцнктнграмма показывает радионуклид в желудке (S) н моченом пузыре (В). Большая зона скопления нуклида выше моченого пузыря связана с расположением здесь удвоения (dupl) тощей кишки. Наличие значительного по размерам участка эктопированной слизистой желудка должно вызывать подозрение в большей степени на энтеральное удвоение, чем на дивертикул Меккеля.
116 ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ
ную диагностику с эктопиеи желудочной слизистой другой локализации (не в дивертикуле), а также с возможным ложноположительным результатом обследования.” Иная локализация (не в липертикулс) может отмечаться в гастрогенных кистах, энтеральных удвоениях и пищеводе Барретта. Ложноположительные результаты бывают связаны с гиперемией слизистой или кровотечением и могут быть поіученьї при инвагинации, кишечной обструкции, язвах, артсриовенозных аномалиях, пороках развития мочевого тракта.17 Из видов патологии, при которой сканирование дает положительные результаты, на втором по частоте месте после дивертикула Меккеля стоят кишечные удвоения (рис. 36-5.В). Для повышения диагностической точности сцинтиграфии предлагались разные способы, в частности применение псн-тагастрина — для стимуляции ноі лотительной способности желудочной слизистой,18 цимстидина — для торможения процесса выделения нуклида из интересующей области,,v а также исследование в боковой проекции и после мочеиспускания — для дифференциальной диагностики с аккумуляцией его в мочеполовой системе. Если при достаточно серьезных и обоснованных подозрениях на дивертикул Меккеля получены отрицательные результаты сцинтиграфии, обследование необходимо повторить.
