Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
При кишечной атрезии но типу «яблочной кожуры» (см главу 25) циркуляция в кишечнике, безусловно, неполноценна, поскольку она обеспечивается лишь ретроградным кровотоком из правой ободочной артерии. А потому любое существенное изменение кровообращения, например при дегидратации (независимо от ее причин), может привести к состоянию низкого кровотока в микроцир-куляторном русле кишечника и соответственно запустить целый каскад различных нарушений, ведущих к вирулентному и фатальному течению НЭК. У двух наших детей с синдромом яблочной кожуры всего через несколько часов от начала клинических симптомов НЭК развился тяжелый некроз кишечника.64
Вторая аномалия, заслуживающая внимания в этом плане — гастрошизис (см. главу 44). Из девяти наших детей с гастрошизисом НЭК после операции развился у троих. Один ребенок выжил По данным второй из опубликованных работ
о НЭК в послеоперационном периоде, 9 из 11 пациентов также были с гастрошизисом. Пятеро выжили.65
В одном из последующих сообщений отмечалось, что НЭК после операции развился у 10 из 54 детей с гастрошизисом (18,5%). Количество эпизодов заболевания у одного пациента в среднем составляло 2,1. Все дети, кроме одного, лечились консервативно. 8 пациентов выжили. К наиболее значимым факторам риска в отношении НЭК у детей с га-сгрошизисом следует отнести холестатические заболевания печени, связанные с тотальным парентеральным питанием (ТПП), предшествующие оперативные вмешательства на кишечнике (кроме собственно пластики брюшной стенки по поводу гастрошизиса) и позднее начало энтерального питания. Клинические проявления НЭК у новорожденных, оперированных по поводу гастрошизиса, начинаются довольно поздно, и само заболевание имеет относительно доброкачественное течение-Болес активное лечение таких пациентов с применением энтерального питания отчетлино уменьшает частоту развития холестатичсских заболеваний печени, связанных с ТПП.*6
Пытаясь объяснить связь гастрошизиса с НЭК, мы остановились на предположении, что наличие
при этой патологии коллагенового футляра, покрывающего кишечник, обусловливает утрату кишечником способности расширяться и соответственно более высокое, чем в норме, давление в тканях. Уменьшение объема крови в результате дегидратации, лихорадки и питания гиперосмоляр-ными смесями может привести к гипоперфузии, способствующей развитию НЭК.44-61 Что же касается наличия множественных эпизодов НЭК, позднего его начала и «доброкачественного» течения, то эти особенности вполне объясняются толщиной, протяженностью, характером распределения и длительностью существования коллагенового «футляра», покрывающего кишечник при гасірошизисе.
Лабораторная диагностика. При обследовании 30 детей с НЭК выявлено, что количество лейкоцитов было уменьшено у одной трети больных, нормальное — также у одной трети и у остальных — повышено, причем самый низкий лейкоцитоз отмечался у наиболее тяжелых пациентов.61* Низкое абсолютное число гранулоцитов обычно говорило о плохом прогнозе.0
Наиболее информативным показателем анализа крови при НЭК является число тромбоцитов, определяемое в динамике. Тромбоцитопепия обычно связана в большей степени с ускоренной периферической их деструкцией, чем со снижением продукции,ev и обусловлена грамотрицательной септицемией.71 Устойчивая корреляция обнаружена между внезапным падением количества тромбоцитов, ухудшением состояния в течение 6-часового периода и гангреной кишечника.12 У некоторых детей с НЭК отмечалось также диссеминированное внут-рисосудистое свертывание,69 но его частота и корреляция с тромбоцитопснией непостоянны.11
Кислотно-основное состояние. Определение газов артериальной крови при НЭК обычно выявляет ацидоз. Показатели артериального pH часто ниже 7,2.73 Метаболический ацидоз, продолжающийся более 4 часов, говорит о клиническом ухудшении, так как приводит к внезапному падению уровня натрии сыворотки. Гипонатриемия может предвещать сепсис с потерей жидкости в третье пространство в связи с некрозом кишечника.12
МальаОсорбция углеводов. При обследовании детей, получавших смеси, содержащие лак голу, в тех случаях, когда развива дся НЭК, повышенное выделение лактозы с каловыми массами отмечалось у 10 из 14 пациентов, в то время как среди детей без кишечных расстройств — только у двух из 30. Отклонение от нормы показателей теста на лактозную недостаточность отмечалось за 1—4 дня до начала клинических проявлений НЭК. При повышении этого показателя у недоношенных детей более, чем на 2+, следует проводить очень внимательное наблюдение за больными r связи с возможностью развития НЭК.14
С'одержание в сыворотке гексоэаминидазы (биохимический маркер НЭК) у 18 недоношенных детей с НЭК было выше, чем у 33 пациентов без НЭК.75
Лучевые методы диагностики. Обзорная рентгенография. Рентгенологические симптомы НЭК
НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ 15
хорошо изучены, известны и заключаются в следующем: |,а*4*5'7® м
1. Расширение кишечники — наиболее часто встречающийся симптом, обнаруженный у 18 из 24 обследованных больных с НЭК. Наличие множественных расширенных кишечных петель является признаком частичной кишечной непроходимости (рис. 28-3).”
