Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
УДВОЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА 1С1
слизистую, сняв ее с мышечного слоя, не нарушая при этом кровоснабжение подлежащего сегмента кишки.28 Оставшаяся серозио-мышечная трубка спадается и обычно не представляет в дальнейшем каких-либо проблем (рисунки от 35-3 до 35-8). Существуют описания операций, когда подобным образом удалялась кишечная слизистая на протяжении более 70 см. В одном случае длинное трубчатое удвоение было анастомозировано с желудком, что вполне оправдано, поскольку выделение
кислого секрета в желудок не вызывает каких-либо неприятных последствий.29,30
Шейные удвоения. Кистозные удвоении очень редко локализуются в области шеи.51,32 При интимной их связи с пищеводом может потребоваться дифференциальная диагностика с кистами бронхиальной природы. Диагноз ставится на основании выявления пальпируемого образования или симптомов, обусловленных сдавлением прилежащих тканей и органов.
Рис. 35-3. Виц на операции длинного трубчатого удвоения тонкой кишки. 4-четняя девочка поступила в госпиталь с меленой. Кровотечение остановилось спонтанно. Лабораторное и рентгенологическое исследование не выявило каких-либо изменений. На операции обнаружено трубчатое удноеиие от связки Трейца до дистальной части подвздошной кишки с воспалительным нифчльтра гом іі зоне, где удвоение соединялось с подвздошной кишкой. Большей своей частью удвоение было расположено в брыжейке тощей и подвздошной кишки, имея на больших у'нспсах общее с ними мышечное покрытие. Дистальная часть удвоения, имевшая свою отдельную брыжейку, резецирована вместе с участком изъязвленной подвздошной кишкя. Оставшаяся часть удвоения была анастомозирована с подлежащим отделим лоднздошной кишки. Удаленный участок удвоения был целиком выстлан желудочной СЛИЗИСТОЙ -
Рис. 35-4. Та же пациентка (см. рис. 35-3). У девочки вновь возникло кровотечение, в связи с чем на третий день после операции произведено повторное вмешательство. Обнаружена пенетрирующая псптичсская язва, рас [излагавшаяся на стейке кишки против анастомоза, наложенного между удвоением
и [ШДВЛДОШНОЙ кишкой.
102 УДВОЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Рис. 35-5. Та же пациентка (см. рис. 35-3 и 35-4). Во время второй операции слизистая удвоения была снят» на всем erf) протяжении. Эю было сделано через несколько ссрозио-мышеч-кых разрезом.
Рис. 35-6. Та же пациентка (см. рнс. 35-5). Хирургический препарат — трубка из желудочной слизистой, «снятая» с удвоения, которое слепо заканчивалось (вблизи поджелудочной железы), что было подтверждено путем заполнения удвоснин воздухом из шприца. После второго вмешательства никаких жтлоб у ребенка ие было.
УДВОЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА 103
Рис. 35-7. Тъбулярное удвоение тонкой кишки. У 3-месячной девочки в анамнезе (в воз-рзеге 6 (ней) птчечллась кровь в стуле. Периодически наблюдались спастические боли п жиноге и рнота. В рвотных массах кропи не (імло. Гемоглобин при поступлении 60 мг/л. lid рентгсииграммс грулной клетки и брюшной полости каких-либо изменений не найдено. 11а операции обнаружено длинное тубулярное удвоение, язва располагалась на
10—12 см прокенмачьнес илеоиекпльмого угли.
Рис. 35-8. Та же больная {см. рис. 35-7), Слизистая через множественные еершна-мышечные разрезы снята с удвоения почти полностью. До резекции установлено соединение улпііенин с подлежащей подвздошной кишкой, Кровоснабжение подлежащей нормальной кишки было во время опершшн COXPftHCHO.
Торакальные удвоения. Кистозные удвоения округлой или трубчатой формы встречаются в заднем средостении, обычно справа Они могут быть не связаны с пищеводом или иметь с ним общую стенку, но очень редко сообщаются с его просветом. Существует в литературе описание наблюдения трииликации («утроения*) пищевода.34 В некоторых случаях торакальные удвоении соединяются с верхним отделом тонкой кишки, распространяясь вниз через пищеводное отверстие диафрагмы» проходя затем позади желудка и поджелудочной железы н в конце концов соединяясь с 12-перстной или тощей кишкой (рисунки от 35-9 до 35-11). Подобные удвоения, как правило, частично выстланы желудочной слизистой, чем объясняются тяжелые
кровотечения из пептических изъязвлений. Интра-горакальные кисты могут быть столь больших размеров, что иногда вызывают сердечные и респира-гирные расстройства. Многие торакальные дупликации сочетаются со спинальными аномалиями, такими как передняя или задняя spina bifida, полу-позвонок, мисломенингоцеле. В подобных случаях применим термин «нейроэнтералъная киста» (рис. 35-12).** Спинальные аномалии сочетаются также и с желудочными, и тонкокишечными удвоениями, но менее часто.1*'21 Наиболее тяжелой формой подобной комбинации является дорсальный энтеральный свищ — выстланное слизистой трубчатое образование, идущее от пнщеварнтельной трубки на кожу спины, проходящее через рас-
104 УДВОЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Рис. 35-9. Удаленная из за л него средостения нейро-штеральияя киста, сочетавшаяся со spina bifida и передним мекннгоцеле. Этот 4-че-сячный мальчик поступил с респираторными нарушениями, вил остью, подозрением на иа-рушекие движений в нижних конечностях. Симптоматика отмечалась на протяжении
